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二○○九年序

作 者 作 品

蛇杖的傳人
死亡的臉
生命的臉
器官神話
洗手戰疫
沒有終點的旅程:努蘭自傳
醫魂:努蘭的醫學故事集
生命的臉(13週年紀念版)
死亡的臉:一位外科醫師的生死現場(二十七週年紀念版)

譯 者 作 品

死亡的臉
死亡的臉:一位外科醫師的生死現場(二十七週年紀念版)

宗教神話

【類別最新出版】
人間佛緣:走近星雲大師
星雲說喻六:般若
涅槃之旅:一場最深情的生死追問
觀心自在:《般若波羅蜜多心經》法要
願我如花,綻放於你心


死亡的臉(十七週年紀念版)(BE0168)
How We Die: Refelctions on Life's Final Chapter

類別: 宗教‧哲學‧人文>宗教神話
叢書系列:NEXT
作者:許爾文.努蘭
       Scherwin B. Nuland
譯者:楊慕華
出版社:時報文化
出版日期:2009年12月14日
定價:320 元
售價:253 元(約79折)
開本:25開/平裝/348頁
ISBN:9789571351360

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二○○九年序



  二○○九年序


二○○九年序

本書提筆至今已度過十七個年頭,感覺上,我們應該生活在一個與當時不同的世界。確實,不論國家、經濟與文化事務,甚至是全球各個社會之間的關係,都已經在可預見與不可預見的方向上起了變化。然而,有個跟人類一樣古老的領域,我們依然受縛於過往的種種不完備,以至於欠缺的面向幾乎毫無變化。

沒錯,我指的正是人類在二十一世紀之初是怎麼死的。過去十年,當然曾出現令人期待的變化,可是這些變化實在太少,還不夠影響我們還有我們深愛的人;也沒有帶來什麼提升,即使隨著時間的流逝變得更加急迫。樂觀來看,確實有愈來愈多例子,是以感受力在應對臨終前的身心變化。我們對此額手稱慶,認為是邁向圓滿的一大步,因為各文明畢竟都在追求所謂的圓滿:人要善終。然而只要我們更實際,或更能認清現狀的嚴重性,大概就不會那麼篤定了,搞不好還會玩味起經常有人引述的一句話,也就是十九世紀阿芳斯.卡赫(Jean-Baptiste Alphonse Karr)在法國諷刺小報《黃蜂》(Les Guepes)上寫的:「改變的越多,不變的就越多。」(Plus ?a change, plus c'est la m?me chose)

事實就是如此,太多人的死亡經驗依然一成不變。當科技式醫學讓我們治療的患者有了想像空間,我們大部分人也比從前更意識到自己對患者的責任,然而這種意識卻沒有伴隨廣泛且伸手可及的改善。就像卡赫黃蜂身上的針,這個令人不快的事實自然刺痛了社會,也刺痛著每一位醫者的良知。更多討論與加強觀念都不足夠,甚至把瀕死者的同理照護當成課程的努力,也經常是零散、膚淺,結果終究是徒勞。

舉例來說,由於越來越強烈意識到本身的不足,且意圖改進,已導致醫學院課程有嘗試性的改變,但設計上仍舊是希望多於達成的確定性。如今,要提倡人性態度的觀念,靠的是給學生、教職員獎項或其他形式的表揚,意圖在同理心與醫療照護獎勵模範,起到見賢思齊的作用。

至於由講座與課程拼湊成的「醫療人文教育」(Medical Humanities),其概念與教學的設計,都是針對科學醫學在日復一日棘手而乏味的差事中必然產生的冷酷。現在的學生要參加工作坊和小組討論,研究文學和美術作品中涉及醫學專業的例子;也仔細研讀較不發達社會的醫療行為,想引以為現代醫院、郊區或大城市臨終照護的借鏡。臨床醫學老師以及他們由其他學門邀請來的同事,一直在努力推陳出新,想要讓學生以及接受專科訓練的醫生具備感受力。

因為在醫治重病者時,病況瞬息萬變的緊急情形下,往往很容易忘記,或根本把感受力丟掉了。然而學院的努力還是在紙上談兵,遮掩了實際臨床會碰到的真正情況。課堂上所學,能帶進急診室、加護病房,或急症照護醫院其他住院病房的,往往遠低於教師們的預期。

在講堂上討論這些題目,當然可以激起年輕心靈的責任感,然而一旦面臨緊急的醫療狀況,學習而來的心態很快就會從崇高目的中偏離。所以僅僅教授人道醫療的準則,不必然能培養出人道精神的醫師。如果以為,醫師臨床診斷的態度,得取決於他們在討論課學習的新醫學倫理原則,大概也會落入同樣下場。

醫療倫理或生物倫理的訓練,自一九六○年代開始有影響力以來,在全世界已開發國家中的成長一直很受注目。不僅美國絕大部分醫院都設有研討倫理難題的委員會,在許多其他國家也經常是諮詢參考的來源。委員會通常是由醫療、護理以及行政人員的「有識之士」組成,有時也會有當地社區的人,包括地方官員。

他們會商議醫師診斷的種種問題,也經常處理到寧可用安寧照護舒緩生命的最後時光,也不做無效醫療的決定。我們無法估計這類委員會的效能如何,至少不能用量化的方式衡量。這些「有識之士」真的比一般醫療人員更有見識嗎?醫師是不是真的任何情況都會請求諮詢,而不只是找人幫自己的決定背書?

委員會的成員是否具有所謂「生物倫理」正統學科的專業能力?因為此學科可是大學或智庫部門的哲學、法學、醫學、護理學、神學以及自然科學的飽學之士,都還在彼此質疑挑戰的,這些事務儘管深奧,卻會直接影響病患照護與臨床診斷。還有,一般大眾有多少人曉得有委員會的存在?到醫院外的團體演講時,我經常苦惱地發現,一般人完全不曉得有委員會,或可以尋求類似管道減輕無效治療的沉重負擔,這可是病患與家屬最沉重的願望,也是需要。

不知有多少次聽到人們說,某醫師出於或這或那令人起疑的理由,不顧病患書面或口頭上的預立醫囑。這些人卻不曉得最後還有個單位可以找,讓自己的需求不再沉默,已預立的醫囑也能順利執行,以減緩甚至免除二度受苦。正因為如此,即使我們想辦法要改善本書十七年前指出的狀況,有些也施展不開。

而其他進步明顯可見的部分,若不是有些地方受阻無法發揮最大潛能,成效應該會更高。譬如說,緩和醫療或舒緩照護的成長,在不到二十年內就吸引到非常多高熱忱的人。

事實上,《死亡的臉》一書剛出版時,這門學問還正在起步之際,它的成長與發展都要感謝那些接受緩和醫療的人,他們的生命(以及死亡)使醫者發展出越來越豐富的技術。目前,大約三○%的美國人死於急症醫療院所,這數字在醫院密集的地方更急遽攀升,例如像是都會區。除此之外,這些人絕大部分是在加護病房嚥下最後一口氣,比率幾乎高達三分之二。醫院是表現醫學成就的地方,加護病房和急診室更是如此。

總之,在那些地方,「搶救」文化仍像十七年前一樣大行其道。本書中你會看到我是這麼寫的:「醫生普遍最意識到的自我形象」就是要能夠「統御最先進的醫藥,將岌岌可危的病患從死亡邊緣拉回來。」

從寫下這些話一直到今天,我覺得這種思考方式並沒有什麼顯著改變。我們這麼多人試著諄諄教誨年輕醫師要以醫者自許,而不是疾病的征服者,把人蹂躪到生不如死的邊緣,然而一切還是枉然。因為唯有征服才能帶來心理上的成就,只要失敗的機會不是絕對,或不致使糟糕的狀況惡化,這種態度就值得嘉許。

人就是不見棺材不掉淚。我們必須學習放慢速度,用清澈雪亮的臨床醫療眼光評估病患,研判我們為了求勝是不是反而造成大屠殺,是否反倒扼殺對病人有利的可能性。這些無一不是病人最大的願望,不管還有多少可能性,都情願能夠平靜的死亡,離開親人、朋友,告別與所愛的人們共度的此生。