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醫魂(CK0038)──努蘭的醫學故事集
The Soul of Medicine: Tales from the Bedsides

類別: 宗教‧哲學‧人文>人文
叢書系列:科學人文系列
作者:許爾文.努蘭
       Sherwin B. Nuland
譯者:崔宏立
出版社:時報文化
出版日期:2009年12月07日
定價:260 元
售價:205 元(約79折)
開本:25開/平裝/240頁
ISBN:9789571351322

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  前言


前言

所有醫生都會蒐集故事,我也不例外。身為執業超過三十年的外科醫生,一直到現在我聽過太多病歷描述還有個人回憶。有些故事一下子就深印腦海,至今連細節都記憶猶新。有些故事本身就很有意思,不能只是事實陳述以說教為目的。某方面而言,它們教的其實是人性,它有墮落但也有了不起的地方。另一些故事,其考量的主題都是醫學獨一無二的層面,不論是要將醫學視為科學的一個分支,或是人與人之間關係的一種面向。這本書其實─唯一有點對不起的人是喬叟─就宛如一本醫界的《坎特伯里故事集》。

醫生和病患的每一次關係,都涉及個人與專業的倫理;同時,也是不能公開的行為,倫理上的應盡義務有時不言自明,有時晦澀難解。基於此,我發現某些案例最好能在故事之外加上評注;其他故事我僅採用第一人稱敘述,就像當初我聽到的樣子,在這裡頭我會試著貼近原說書人的風格,因為我相信這樣讀起來才有臨場感。

為了保密,我運用簡單而常見的技巧:把醫療事實重組成一連串的事件,其中除了醫療事實以外,所有東西都經巧妙偽裝,使病患、醫生還有其他人的真實身分都不至於曝光。

因此,被我更動的不只是人名,原本身材高大的人,在文中可能變得矮小;某一族裔的名字,往往會換成另一個族裔;音樂收藏主任,可能換做是負責善本圖書室;病患原本可能也不具大學學歷。有些故事不太需要更動,有些則需大幅改寫,不過最重要的是,接下來要說的故事裡,所描述的醫療事實就和原先一模一樣;這並不是一本小說。

用這種方法寫作,也讓我做到一些起初沒預料到的事。由於故事中所提到的醫生都是我長久以來很景仰的同行,改頭換面的寫法讓我有機會一一凸顯醫學倫理的個個面向以及某些技術變遷,還有病患權益社團如何影響他們,或者將來的他們。我著墨了我們稱為醫病關係的神聖聯結,也描述師徒關係,這對於醫學知識、判斷、智慧和人格特質的傳承至關重大。而許多醫生對於處理問題都有獨特之處,本書收錄不少他們的事蹟。

外科醫生的故事我們行醫遇過最不尋常的病歷,好像都是在當住院醫生那一段匆忙而混亂的日子裡碰到的。如果要我選出顧病房時最奇特的經驗,應該是遇上了吉米.泰森(Jimmy Tyson),還有他那充滿膿液的胸腔。羅禮一號病房呼叫我過去的時候,我是胸腔科的住院醫生,才正要開始周五深夜的巡房。我和名叫哈利.克拉克(Harry Clark)的實習醫生一起到場,查看病歷和胸部X光片,患者是位十九歲的小子,三天前因為發燒到一○三度(三九.四 ℃)收治住院,片子中看不到他的左胸,完全不透光,然而右半邊卻極為乾淨而無異狀。X光底片和病程全都是膿胸該有的特徵,可是完全沒有病史或其他任何線索可加以解釋。膿胸是指胸腔壁和肺之間累積了一堆膿液,其原因是由於胸腔內膜被某種細菌感染的物質刺激。

此一內膜,也就是胸膜,分泌或大量流出液體,在肺的周邊形成一個有壓迫性的池子。如果液體積得太多,肺葉就會受到擠壓,導致呼吸不順暢。實習的醫科學生曾經好幾次把空針插入小泰森的胸腔內,試著將液體排出,讓肺臟能適度擴張,順便取一些膿液樣本好化驗出來襲的細菌種類。可是每回嘗試都無法成功。依照醫療界輕率的「沒事就好有事再說」作風,他們一直等到周五晚上才尋求外科會診。這麼晚才被找來,我擺出一副臭臉,拿起更大號孔徑更粗的空針,在不同高度的三、四處插入這小子的後背,也試著要抽出一點膿液。

一開始,我以為問題只不過是醫科學生欠缺經驗,可是每多插一針,我的疑惑就更加深一層。不論那膿液是什麼,對最大號的空針來說似乎都太濃稠了;雖然這小子的血液培養結果是陰性,醫科學生們最終還是用上廣效抗生素,希望能稍微控制病情。我一邊工作一邊和那小子聊天,這並不是為了分散他的注意力,而是想探問出一些事情,看看是不是能夠解釋他的情況,不過他只告訴我說,他四天前覺得不太舒服,來急診室就醫,然後就變成這樣了,一天比一天還糟。情勢愈來愈明白,這小子勢必得進開刀房了。

我心中盤算,應該讓他右肩側躺,在某條肋骨上的一小塊地方做局部麻醉,移去大概一吋長的骨頭,打開左胸看看裡面究竟是怎麼回事。然後要把一根粗管伸進胸腔,至少抽出一些膿液。這樣我們就能取得樣本拿去做細菌培養,然後慢慢地抽乾膿液,讓下方被壓迫的肺部能舒展。吉米是來自新港黑人區粗魯的街頭混混,我們推他進手術室的一路上,他的髒話可沒停過,只有在我一針又一針插入他的胸腔時才閉嘴,發出簡短幾聲咕噥回應我的問話。沒有家人,沒有朋友,我甚至不確定他不情不願簽下的手術同意書究竟有沒有法律效力。

當他把文件遞還給我時嘴巴念念有詞,我確信他說的是:「真他媽的,反正你怎樣都會動手術。」你大概可以想見,他問候在場每個人的老母,一個接一個罵,還把所有人合起來一起罵。我和哈利注射利多卡因(lidocaine),然後我往下切三公分直抵肋骨。我把大概一吋長的肋骨和周邊組織分開,將那一小塊肋骨夾出來,又切開下方更厚的胸膜層。

眼前卻是意料之外的狀況。受擠壓流出的可不是一般膿液,那玩意兒呈淺棕色,而且聞起來跟大便沒兩樣。事實上,有幾小塊固狀的糞便隨之流出。我瞧了哈利一眼,他的一雙眼睛露在口罩上方睜得好大,似乎在等我解答一個用不著他開口的問題:這次發病前還生龍活虎的十九歲小夥子,怎麼會有糞便跑到胸腔裡去? 顯然我得把胸腔整個打開,因為裡頭不知出了什麼怪事。

一旁待命的麻醉醫生和我與哈利一樣摸不著頭緒,不過他很有耐心地向那小子說明,由於病況超出預期需要進一步的處理,必須進行全身麻醉。吉米只是點點頭,又多罵個兩三句,不到一分鐘內就睡著了,一根呼吸管伸入他的咽喉。接下來好戲才要真正開始。我把他左半邊的胸腔整個打開後,吸濾瓶裝了大概兩公升這種黏稠、噁心的玩意兒,同時哈利和我撿出的小塊糞便幾乎要放滿整個手掌。把胸腔清理沖洗乾淨後,我們換上新的手術袍和手套,拿出全新的無菌器材,好好往裡頭看個仔細。

問題很明顯,只要往下看一眼橫隔膜就真相大白了。橫隔膜是一片很厚的肌肉和纖維,它橫向切過身體中央,分隔了胸腔和腹腔。橫隔膜唯一的開口是三個緊密的小孔,讓食道、主動脈和腔靜脈穿過。除此之外,它就像一道完整無法突破的肉牆,沒有東西能夠通過。你我等一般人的橫隔膜可能還符合以上描述,但絕不適用於吉米.泰森獨一無二的橫隔膜上。吉米的橫隔膜在靠近前方的位置多了一個小洞,很顯然是後來才造成的。不知怎的,一小段橫結腸的上緣從下方的腹腔擠了過來,因為孔太小而被掐住、絞窄穿孔,然後腸裡的東西全都灌到胸腔。

這混亂的場面,胸腔裡所有的廢物,都是腸子往胸腔倒進小塊糞便和糞水的後果。這小子所患的病症,基本上你可以稱之為屎胸。我們應該怎麼處理也很清楚。護士重新調整墊布的位置,然後我們用殺菌液清洗他的肚子。我在他的腹部左上四分之一處開了個橫向切口,剛好直抵結腸塞入橫隔膜開孔的那個位置。

我用特殊的夾子鉗住受損腸子的兩端,把受困的那一截腸子切掉,和吊在橫隔膜下表面脫出的那小段分開。接下來的事情就容易多了,移去穿孔的結腸把健康的兩端取出,透過短短的腹腔切口做為臨時人工肛門,我想三周內就可以再接起來。我們換掉手套,再把注意力轉回胸腔。橫隔膜上的開口好小,頂多用小指就能塞滿。我小心翼翼地縫合修補,合上胸腔,離開手術檯仔細琢磨,此時那小子清醒了,他大聲嘶吼,瘋也似地揮舞手臂。

橫隔膜上怎麼會有個洞呢?它看起來不像是偶爾會在嬰兒身上發現的先天性橫隔膜疝氣;實際上,小洞的樣子看來像是人為,很可能是尖銳的器具,像是一把窄刃的刀子。這位患者的就醫紀錄只有一張四年前到急診室留下的診斷表,醫科實習生在我會診時,告訴我用不著去看那份報告,因為封面上潦草的字跡無法為膿胸的發作提供任何線索。

我為了沒有讀那筆資料把自己好好數落一頓,然後用最快的速度下到內科那層樓,那張急診室診斷表仍躺在它的檔案夾裡,夾在一大疊舊病歷當中。屎之謎團的解答就在這兒。泰森十五歲時被送到急診室來,左邊的胸廓下方有個極短的開口穿過皮膚,長度還不及兩公分,看起來尚未刺穿其下的脂肪層──至少急診室的簡述是這麼寫的。

既然傷口看起來不嚴重,而且只在表面,值班的實習醫生就用抗菌紗布包紮傷口,告訴這孩子三天後再回診,結果他根本就沒有回來過。