醫魂：醫療現場的21則啟發（十周年紀念版）(CKB0074)
The Soul of Medicine: Tales from the Bedside

類別： 醫療保健
叢書系列：科學人文系列
作者：許爾文．努蘭
       Sherwin B. Nuland
譯者：崔宏立
出版社：時報出版
出版日期：2019年11月01日
定價：300 元
售價：237 元(約79折)
開本：25開／平裝／256頁
ISBN：9789571379821

【推薦序｜內文摘錄】

▼  內文摘錄

家庭醫生的故事

我們做醫生的都被告誡別和病患談戀愛，不過倒沒人說暗戀不行。我的故事要從第一眼看到她那刻說起，那可不能怪我。她是個身材高挑、綠眼珠、蜜色金髮的美女，擁有艾絲特．威廉斯（Esther Williams）的好身材，艾蓮納．法蘭西斯（Arlene Francis）的好頭腦；還記得這些明星嗎？那時我是個二十五歲的醫學系三年級學生，又矮又呆和現在沒差多少，但她和我講話的態度就好像面對的人是基代爾醫生（Dr. Kildare），就是路．艾里斯（Lew Ayres）在多部影片中飾演的那位俊俏年輕實習醫生。我真不敢相信自己的好運氣，被指派來為她做入院的病史詢問和身體檢查，那時是一九五五年，我第一天到一般外科當臨床見習生。

她的問題其實再簡單不過了。這位三十二歲的已婚女性，在左乳發現了一個三公分的硬塊。早在一年半之前她就注意到這個硬塊，可是「我不愛看醫生，所以沒有管它，直到有天我刮腋毛有點小感染，才發現有些乳腺已經發炎了。我想大概需要抗生素，就去找費萊醫生，他建議我等感染的部分清乾淨了，要盡快把腫塊切除拿去做活體切片檢查」。她用完整而文雅的句子講話，這一點也不足為奇，因為她是坎特伯里出版社的編輯，而且她老公是位相當知名的政治線記者，即使已過了五十年，我若講出他的姓名你一定都還記得。

詢問病史時只得到這些片片段段的資訊，最重要的部分一直要等到隨後幫她做身體檢查時才會出現。照規定每位女性都要做骨盆檢查，這通常是在助理住院醫生的督導之下由醫科見習生來做。這種安排有兩個目的：檢查並留下紀錄，同時讓住院醫生在學生的背後監督，指導並確保一切程序正確無誤。

這位病患我姑且叫她艾蓮娜．威廉斯（Arlene Williams）好了，兼具我心目中的理想身材和頭腦。一位護士帶我們的病患到檢查檯就位，我把戴上手套、沾有潤滑劑的兩根手指伸進她的陰道口觸診，可是有個摸起來像是塊厚布的東西讓我沒辦法再進去。我?頭看看站在右後方的住院醫生──一個叫佛克納的人（Joe Forkner），後來到印第安那州密西根市開業──示意請他親自來做。他坐上凳子想要用同樣的手法檢查，不過我可以看出他也無法前進，就像陰道有塊很厚的組織在中間阻擋去路。他請護士拿光照一照，謎團馬上真相大白（不過很令人驚訝）：我們遇到的障礙是再平常不過的處女膜，但卻異常地厚而堅?，僅在中央有個直徑不到一公分的小孔，除此之外都堅不可破。這種東西應該出現在沒有經驗的青少女身上，除了經血之外，大概沒別的會通過。

我們請威廉斯太太（那時還沒有出現女士這種稱謂）下檢查檯，到清空的會客室坐坐，這樣子我們才不會太不便於（有人這麼說的吧？）請教她，那個非問不可的問題。沒錯，她親口告訴我們，雖然她和先生彼此深深相愛，可是兩人從來都沒法成功地交合，也早已接受上天這樣的安排了。事實上，他們已經進入領養小孩的初期程序。他們放棄了，認為威廉斯太太大概有某種先天的生理結構異常，而且他們都是那種不愛談論私事的人，所以根本沒有請教過家庭醫生這件事。因此，她不曾去找婦科醫生，更不曉得佛克納口中那塊閉鎖、異常厚實的處女膜，只要在她做乳房活體切片的麻醉期間，花幾分鐘進行簡單的切開手術即可。她聽到自己即將擁有正常的性生活，那極為迷人的眼睛為之一亮。接著，當她說一想到能夠告訴先生這個好消息自己有多興奮時，整個人都笑得好燦爛。

我跟各位講的這個故事在今天真是無法想像，不過那畢竟是一九五○年代中期，許多人對性事還是一無所知。眼前這位高學歷、迷人的年輕婦人，結婚七年來都不曉得，無知害她不能享受每個女人理應享有的滿足感。佛克納說他會告訴主刀的華勒斯醫生（Dr. Wallace）這個情況，而且下午就會有婦科醫生來找我們這位病人，安排處女膜切開的手術。我和佛克納一起走過長廊，我們都很訝異居然會遇到這種事，簡單的乳房活體切片檢查，居然改變了兩個人的生活。

待佛克納離開，我又走回去向威廉斯太太把整件事再解說一遍，並請她在手術同意書上簽名。這是我第一次請病人簽署同意書，而且這張同意書上有我見過最奇怪的手術組合。

那時所有乳房活體切片檢查都需要住院，而同意書都要告知病人，如果切片結果是陽性就會做乳房根除術，即使像威廉斯太太這種可能性很低的情況也一樣。因此，我在表格填寫手術名稱的空位，寫上「乳房活體切片檢查、乳房根除術以及處女膜切開術」，當晚公布欄的手術室時程表上也會這麼寫，我敢打賭醫院裡有很多人都會注意到。
隔天清晨，威廉斯太太（其實此時我們已經以艾蓮娜和查理相稱了）在一片歡欣的氣氛中被推進手術室。她的故事在手術室人員間傳開，大家都為她感到高興，尤其是華勒斯醫生。不單單因為華勒斯是最溫柔和善的資深外科成員，事實上，他也是艾蓮娜父親的大學同學及老友。華勒斯醫生是看著她長大的。

麻醉科醫生在艾蓮娜耳邊說了幾句鼓勵的話，她就進到一個安詳、如我們所預期的那個睡眠狀態。她肯定已開始期待和深愛的男人一同跨出改變兩人關係的那步。呼吸管插入氣管後，護士旋即幫她把腳放到跨凳上，不出五分鐘，婦科醫生就把那堅韌的處女膜劃開了。我照著佛克納教我的步驟準備左乳房手術，華勒斯則小心翼翼地把腫塊切除。送給樓下的病理學家做立即冷凍活體切片檢查前，他把檢體拿在手上研究一番。我發現醫生的眼神突然顯得有些困擾，好像有什麼不對勁。他要佛克納把小小的切片傷口縫合，自己從手術檯退開幾步，要了一支乾淨的解剖刀，好把剛才割除的組織切開。

「這可不妙，」他不開心地喃喃自語，在手術檯邊的我們都聽得一清二楚。這幾個字一定讓每個人都像我一樣感到背脊發涼，尤其是當他之後又接著說：「砂砂的──是硬的。」華勒斯描述的，是惡性腫瘤。

冷凍切片的驗檢報告要等十五分鐘才會透過內部電話回報，這十五分鐘是我在各個外科實習整整十二個星期當中最難熬的時刻。病理醫生以不帶情感的聲音證實了癌症診斷，還加上他的見解：「看起來相當具攻擊性。」佛克納和我默不作聲，拿掉活體切片檢查用的蓋布，著手清潔患者胸部以及上臂的一大片區域，準備做乳房根除術。

移除乳房以及整個位於腋下的相鄰腋窩組織，大約用了四個鐘頭。要縫合這麼大範圍切除的傷口，必須用到皮膚移植。整個工作小組除了必要的溝通外，一直很安靜。我可以聽到麻醉儀器的每一個嘆息。

等固定皮膚移植物的最後一針都縫好，華勒斯把全部的檢體──那些原本應該是美麗的乳房以及腋下──放在小小的器械檯上，好仔細摸一摸那堆腋窩組織所包含的淋巴結。「摸摸看，佛克納，告訴我你的看法。」他指了指腋窩脂肪層最上面、離乳房最遠的幾個淋巴結。佛克納也認為它們很硬，幾乎可以確定是癌症擴散處。原以為是腋下輕微皮膚感染導致的淋巴腫大，實際上滿是惡性腫瘤。在當時，發現惡性腫瘤滲透最高層淋巴結，等於被宣判了死刑。這位健康有活力的婦女體內，本應是良性的乳房腫瘤，真面目居然是夢想的摧毀者，一個殺手。

兩名護佐把艾蓮娜的輪床由手術室推往恢復室的路上，華勒斯、佛克納和我依序跟在後頭，形成一個莊嚴的隊伍。華勒斯醫生等待病患完全醒過來好向她解釋病情的空檔，我們似乎不該走得太遠，所以大夥兒不發一語，坐在通常供住院醫生寫術後醫囑的桌子旁。華勒斯的眼睛，一秒都沒離開過她。

不到十分鐘艾蓮娜就醒了。她和護士說幾句話，要了水啜上幾口，華勒斯從椅子上站了起來，舉步艱難地緩緩移到她床前。佛克納和我緊跟在後頭，就好像這樣能多少給他一些力量，支持他完成應盡的義務。艾蓮娜一見到他就露出燦爛的笑容，那天佛克納和我告訴她，處女膜切開術一定會徹底改變她的人生，她也是笑得這麼甜，這麼美。「一切都結束了，真好，對不對？」她輕聲說道，眼睛閃閃發亮，就像是人生的書即將翻往美好新頁。華勒斯出聲前猶豫了好一陣子，然後說：「艾蓮娜，我們有點事需要討論一下。」
家庭醫生故事的後話
家庭醫生的故事，講的是半個世紀之前發生的事情。那時候，乳癌擴散到腋窩的最上層淋巴結幾乎等於是被判了死刑，尤其是對年輕女性而言。我加了幾乎二字，因為我們知道這一類腫瘤的病程還是具有個人差異。有時某位預後很差的女士又活了幾十年而不見惡化。反之，有時治癒機率應該很高的，結果卻完全相反。

每個器官的每個腫瘤都有它不可知的生物學特性，在影響其生長進程和治療效果，乳房的惡性腫瘤尤其如此。正因為存在這些因素，預測才會如此困難，長期的展望才會如此不明確。不管怎麼說，若有一群年輕女子的病症如以上故事所描述，可以確定的是幾乎所有人都會在三年內過世──如果那是一九五五年的話。艾蓮娜．威廉斯就是如此。手術後不到六個月，她的身體就出現癌細胞轉移到肝及肋骨的跡象。一年後她就過世了，那時還沒有什麼方法能救她一命。

如今情況已大不相同。現在如果有位女士的病情和艾蓮娜一樣，乳房並不需要動這麼大的手術；腋窩淋巴結的抽樣檢查會取代大面積的切除，先進的化學治療、放射線治療，還有荷爾蒙治療，都有相當的機會能減緩甚至中止她的病程好一段時間，有時還會一直保持下去。術後幾個月的虛弱程度，也會比做乳房根除術的艾蓮娜輕微許多。初次療程之後，她的生活會比艾蓮娜最後的十八個月有品質。此外，也許是最重要的一點，處在二十一世紀第一個十年的艾蓮娜，一旦發現乳房有腫塊（甚至在發現之前）一定會去做乳房攝影。雖然一九二○年代就有人提議要用標準器材，以小劑量Ｘ射線進行乳房造影，實務上卻很少被採用，一方面是因為可信度不高，另一方面是因為多數女性對於被診斷出乳癌所抱持的態度：她們認為它帶有難以承受或啟齒的羞恥感和負面印記。那時，乳癌幾乎要比其他任何的癌症更不可說，更難承認。直到一九六○年代，才出現專門為乳房攝影而特製的Ｘ射線儀器。放射線診斷很快就變得更為準確，放射檢驗師開始有乳房攝影的專門分科，還發展出活體切片檢查與早期診斷的Ｘ射線判定準則，並愈來愈精準。

沒過多久，又發生了另一項改變，在當時這可比乳房攝影更具有影響力。一九七四年，成為美國第一夫人沒幾個月的福特太太，公開宣布她最近被診斷出罹患乳癌並接受根除術治療的消息。有了第一夫人的榜樣，副總統夫人洛克菲勒也決定要去檢查一下自己的乳房。結果發現有個小腫塊是惡性的，所以她就到紐約的斯隆─凱特林紀念醫院接受乳房根除術。她和福特太太一樣，選擇把自己的事情公諸於世，希望其他婦女能因此受到鼓勵，在面對這被普遍懼怕的不名譽隱疾時，變得更主動積極。這兩位深思熟慮又有遠見的女性所展現的公眾勇氣與負責態度，立即可見的成果（真的是立竿見影般）就是鼓勵了成千上萬的婦女檢查自己的乳房，尋求醫療意見並接受乳房攝影。這深陷羞恥的疾病，突然成為眾人合力打擊的目標，拯救了無數生命。

即使像艾蓮娜．威廉斯這種「不愛看醫生」的婦女，也開始大批大批找人做檢查，結果就是發現許多往往能治癒的初期癌症。我記得很清楚，在一九七○年代末我曾說過，這兩位勇敢而愛民的女性應該被頒發諾貝諾醫學獎，因為她們成功地除去一項駭人疾病的負面標記，並親自出馬做為催化劑，這一定造就了為數可觀的治癒案例。我相信，艾蓮娜如果生在一九七○年代中期之後，而不是一九五○年代末，一定就不會那麼排斥為了乳房的腫塊去看醫生。她是否能被治癒還在未定之天，可是早期診斷必將大大地增加她康復的機會。

近年來，核磁共振造影掃描也被列入診斷建議的清單，因為這種檢驗法被發現能辨認出標準乳房攝影以及超音波偶爾會漏掉的癌症。如今美國癌症學會建議，被歸類為高風險族群的婦女（原因很多，像是已知的乳癌基因突變或嚴重的乳癌家族病史）每年除了乳房攝影之外，還要做核磁共振造影。核磁共振造影掃描對於乳房組織密度特別高的女性更有用處，她們的乳房含高比例的腺體和結締組織，脂肪所占的比例很少。

我提筆記錄家庭醫生的故事後沒多久，收到一張病人寄來的賀卡，她的故事剛好切合主題。瑪麗．卡西理奧（Marie Consiglio）是一九八六那年，由坎特伯里五十哩外的醫生轉介給我的。她的乳癌已發展到連那位醫生都不知所措，他從來不曾見過這麼糟的狀況，只好寄望教學醫院的同行能提供治療並替她清理局部傷口。

對於瑪麗．卡西理奧最貼切的描述，就是粗枝大葉的個人主義者，無論什麼事都專斷獨行不管別人，也不太聽醫療專業人員的意見。我一直認為她的頑固倔強以及好鬥的機智，其實是要隱藏她對重病的深沉恐懼，但我沒法證明這一點，即使之後幾年交談過無數次也沒有任何線索支持我的論點──完全沒有，我只知道，我面前這位聰慧的女士，一點都不想為她的癌症尋求專業醫療，直到她的皮膚潰爛，整個右邊乳房組織敗壞了好大一塊。毫無疑問地，如果瑪麗已婚，她老公早就要她去看醫生了。然而，出於或這或那的理由，這位美麗、聰明（在此我還得加上「誘人」二字）的女子下定決心保持單身，而我認為她應該不乏追求者。

用最淺白的話來說，瑪麗．卡西理奧的胸部已爛成一團。外科手術幫不上忙；光是為了得到差強人意的治療效果，就要除去下至胸腔的大量組織。而且就算術後能恢復而且沒出現複雜的術後感染，最好的期待也僅止於美觀考量：爛掉的部分可以移除，可是乳癌意謂著在她體內某處，一定有未被發現的腫瘤（我們只能期望它的規模比較小，還沒有長大）。

該怎麼辦呢？我徵詢放射治療和化學治療的同事，一起擬出一套方案，在瑪麗終將死去前，我們還有一些機會能提供她幾年沒啥症狀的日子。這方案包括在動外科手術前，得先進行特別設計的化學和放射線療程。這部分耗費了好幾個月才完成，不過的確有效地讓她的乳房適合接受手術。等所有術前治療都告一段落，我才進行大區域的切除，等傷口癒合沒有導致併發症，再由化學治療師接手。化療師是天生的樂觀派，此時，他也變得士氣大振，以長期存活來思考，他開始幫病人注射治療用毒物，認為要這樣才能達到目標。

五年後，當我一九九二年開始寫作的時候，已不再為瑪麗做追蹤檢查，不過她還是接受住家那邊醫生的細心照顧。我們偶爾會通通信、見個面，因此我能即時追蹤她的身體狀況。她一直都保持得相當健康。

從瑪麗寄來的賀卡，能看到一連串的治療歷程，那在艾蓮娜．威廉斯生活的年代無疑是毫無指望的情況。她的賀上這麼寫：「哈囉，親愛的老友，我想手術的二十週年應該給你一張致謝的小卡片。生命真是美好……」瑪麗已沒有癌症跡象。打從她一九八六年第一次走進我的辦公室算來，重症女性的處境又更進步了，我認為接下來的幾十年還會更好，因為化學治療甚至是免疫治療都有新的發展。

家庭醫生講完故事後，我問他知不知道處女膜切開術是否對那對夫婦的術後生活造成影響，是否讓如此相愛的兩個人，在面對眼前不可挽回的命運之際，至少得到一點原先沒預料到的喜樂？他的回答正如我所料：他並不曉得。

更進步了，我認為接下來的幾十年還會更好，因為化學治療甚至是免疫治療都有新的發展。

家庭醫生講完故事後，我問他知不知道處女膜切開術是否對那對夫婦的術後生活造成影響，是否讓如此相愛的兩個人，在面對眼前不可挽回的命運之際，至少得到一點原先沒預料到的喜樂？他的回答正如我所料：他並不曉得。