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醫療保健

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從法醫到人醫:貫穿七個醫界現場的白袍啟示(ORN0034)

類別: 醫療保健
叢書系列:時報悅讀
作者:林啟嵐
出版社:時報出版
出版日期:2020年07月24日
定價:320 元
售價:253 元(約79折)
開本:25開/平裝/288頁
ISBN:9789571382333

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我的監獄風雲錄
  
曾經有朋友打趣的跟我說,基層衛生單位或監獄的門診看病只要會用四種藥就行了,也就是會開軟便藥、鎮定劑、退燒藥和胃腸藥就好了。對於正在努力構建監獄醫療的我,乍聽之下覺得既無趣且不好笑。
  
監獄的收容人來自社會各個階層或五湖四海,他們有著特殊的生活背景與次文化。要替他們看病,無疑地要先了解他們的特質、想法與文化,才容易溝通並達到醫療的目的,減少收容人的弊端進而穩定囚情。
  
在這種環境下,詐病和偽病情很多的,在在都考驗著監獄醫療能力與政府的威信。在這段期間,我遇過來求診的收容人其職業及身分非常多樣,有前政府官員、民意代表、教授、醫師、科技工程師、各類專業人員、販夫走卒、角頭老大、黑道大哥、大毒梟、富商巨賈、海盜走私者、心神喪失的人乃至被判死刑者,各種類型都有,可說是另一個小型社會。這些收容人有的是羈押1 至2 天就轉走的,有的一待就是數年;有被判死刑正要移二審的,或罹患癌症的收容人被判刑,但是又未達保外就醫條件者。
  
在2004 年當時的監獄醫療,設備、經費及人力都極缺乏,唯有收容人的複雜度一應俱全。這倒是讓在大醫院待慣的我大開眼界,工作辛苦之外亦感到頗具挑戰性。回想起來,我診斷過慢性腎炎、急性腹症、急性心肌梗塞、急性胰臟炎、淋巴瘤、肝癌、盲腸炎、消化道出血、肺外結核、因毒品導致雙側股骨頭缺血性壞死、心內膜炎、骨髓炎等等,「族繁不及備載」。至於十二指腸潰瘍、氣喘、慢性阻塞性肺病、糖尿病、甲狀腺機能低下、肺炎等等,則是較為常見的症狀。
  
所以千萬不要認為監獄沒有特殊疾病可以診治,或以為沒有挑戰性。相反地,監獄醫療要更全面性,在慎防詐病和偽病以穩定囚情的前提下,更要小心地去診治這群正在被羈押或管制下的收容人之健康問題。
  
在監獄專任醫師期間,有幾個比較有意思且具有挑戰性的案例,在此特別記錄與分享。

診斷罕見的「結核性中耳炎」
  
388號是一位22歲犯毒品防治條例的女性收容人,因為海洛英戒斷前來看診。三年前她曾有不明原因的左側肋膜積水、右上胸槍傷史、一級毒品史,因為在酒店上班有過量喝酒及消化性潰瘍史。就診時主訴嘔吐、拉肚子、胃痛、全身痠痛、流鼻涕、流眼淚、身體上如萬蟲鑽動,此時她沒有發燒且生命跡象穩定,惟右前頸有一顆5x2.5公分硬質無壓痛的不移動腫塊,及左耳道流出淡黃色有異味的液體。我給她抗膽鹼性藥品、抗焦慮藥、補充水分與電解質、抗組織胺、止吐藥片,戒斷症狀在三、四天後就趨緩了。
  
根據她說,右前頸腫塊已經存在一、兩年了,沒有什麼特別注意;左耳道流出淡黃色有味道的液體已經有四、五個月的時間了。當時我立即將她的左耳道分泌液採檢送醫院細菌室去做細菌染色與培養。等戒斷症狀解除了之後,安排戒護外醫到合作的署立基隆醫院耳鼻喉科做右前頸腫塊手術切片及左內耳的檢查發現係「多發性耳膜穿孔」。幾天後切片報告出來證實為結核桿菌感染,隨後的一個小時間,左耳道分泌液細菌培養報告說也培養出「結核桿菌」,這是少見的「結核性中耳炎」屬於「肺外結核」的案例!之後在所內接受抗結核菌的治療尚稱順利,並無發生藥物的副作用或身體排斥的情形。左耳道也不再流膿了,右前頸腫塊逐漸變柔軟和變小。因為她的刑期是5個月,於出監獄時療程尚未結束,囑咐她應繼續在基隆慢性病防治所繼續治療。

監獄裡危險的腦膿瘍收容人
  
2005年中的某一天,靠近中午時分,門診還剩下六、七個病人就結束了。407號收容人是位33歲男性,入所第五天,由舍房主管提帶自行步入我的診療室,他在看病之報告單上自訴「頭痛不舒服」。護士幫他量腋溫是37.6℃,據他的描述一級毒品停用已經有一個多月。現場量的血壓及心跳均無異常,問診下來沒有上呼吸道、消化道或是海洛英戒斷症狀的跡象,而且入所已經第五天似乎過了戒斷症狀的高峰期。病人雙手微微的顫抖(fine tremor),身體腋下及口腔黏膜乾燥,略有脫水的現象。談吐及反應都正常,其它的身體診察(physical examination)大致上也都正常(包括雙手握力、肌腱反射、瞳孔大小與光反射檢查)。一時之間,我也無法下一個確切的診斷出來,但是直覺告訴我407號收容人是不正常、是生病的、是需要處理的!因為後面還有六、七個病人在等待看診,於是請主管把他帶到中央台觀察,到那裡喝水吃午飯等我下診我再回頭去評估一次。
  
當我下診到中央台時,407號呆坐在餐盤前。我請他吃餐不要有拘束,讓我評估一下胃口及確定有進食。依照他的脫水現象看,我懷疑他近兩天的吃、喝都不良。接著我再鼓勵他吃些東西,但是卻看到他用筷子夾菜餚時,菜餚居然是滑溜夾不起來,而且他的手操作筷子時,筷子的尖端無法順利碰到嘴唇。是神經受損的局部症狀(focal neurological signs)!隱含著finger-to-nose有問題,極可能是顱內有病灶。於是我補做十二對腦神經檢查,步態(gait)、Babinski sign, finger-to-nose等檢查。發現視野缺損、Babinski sign陽性、finger-to-nose異常。至於是中風、腦瘤、或腦部感染,需要到區域醫院做腦部的電腦斷層檢查才能確認。於是主管們隨即帶著我書寫的轉診單,407號收容人仍可以自己步行上囚車,戒護外醫至區域醫院掛急診。但是,約在傍晚下班前時刻,該醫院急診將407號送回所內,說是正常(未做頭部電腦斷層)!一時之間,我陷入同仁的指責「林醫師你看錯了」!
  
此時,我仍仔細確認病人的體溫、水分、循環、呼吸、血壓、心跳暫無立即性的生命危險,並叫雜役拿米湯給他喝。囑咐他再打報告申請戒護外醫,所以隔天早晨再送戒護外醫,這次改到另一個區域醫院去掛急診。該醫院看了我的轉診單後,重複神經學檢查,同意我的見解與診斷,立即安排頭部電腦斷層檢查。赫然發現左側大腦確實有一個直徑3公分的膿瘍,併周圍腦組織水腫。院方隨即安排開刀,術後轉加護病房。手術中取出的膿液長出克列伯氏菌(Klebshiella pneumoniae),係因施打海洛英時使用了被細菌染污的針頭所引起。
  
因為住院醫療冗長,神經損傷尚需復健,我替他向法務部申請保外就醫。保外就醫的收容人所醫必需定期訪視,訪談之間了解到該收容人母親是一位良善的家庭主婦,仍然希望他兒子期滿回家團圓,可以過新的生活。
(作者註:間接從其它的司法查詢管道得知,407號收容人後來仍陷於毒品無法自拔,仍反覆進出監所。)

因痼疾痊癒戒毒成功
  
316號是一位37歲女性收容人,第四次因煙毒案入監獄觀察勒戒,入監的第三天因為海洛英戒斷症狀打報告申請要看病。316號收容人來到我診間,主訴肚子絞痛、拉肚子、心悸、盜汗、流鼻涕、流眼淚、焦慮不安、雙手發抖及身體如萬蟲鑽動般。血壓雖仍正常,但是每分鐘心跳高達140下,合併胸悶。她同時說有甲狀腺功能亢進及氣喘的病史,但是都沒有在控制。
  
所做出來的心電圖呈現心房顫動,身體診察呈現脫水及交感神經非常的亢進。我把她簽住到病舍打點滴,治療她的嚴重脫水與電解質不平衡的問題。稍晚檢驗所傳回來的數據顯示甲狀腺功能非常的亢進,我即開立適量的乙型交感神經阻斷劑(propranolol)及甲狀腺抑制劑(methimazole)治療其甲狀腺功能亢進及心房顫動。在這樣處理之下,六個小時後316號收容人漸漸穩定下來,心悸、盜汗、焦慮不安及手發抖趨緩了。接下來的三天海洛英戒斷症狀慢慢消失了。
  
在監裡觀察勒戒期間,除了曾經戒護外醫到區域醫院做甲狀腺超音波及抽血檢查外,一直都到醫務室拿藥控制甲狀腺功能亢進,甲狀腺功能也因此恢復到正常範圍(Euthyroidism)。她說:「原來的心悸、盜汗、焦慮不安、雙手發抖的症狀都消失了!人比從前舒服。」,又說「以前就是因為人不舒服、有症狀,有朋友教她抽菸、打海洛英來緩解,從今以後下定決心要戒毒!」。(作者註:從更生保護會的管道得知,316號收容人之後真的戒毒成功,在工業區當一名食品工廠的工人。)

醫師援助法官審理刑事案件
  
107號是一位44歲男性收容人,因竊盜案被公訴入監獄,過去在社會上他每天喝一到兩瓶酒精純度32%的白酒,已經有二十幾年的歷史,目前已經肝硬化了。由於他入監的當天仍然喝酒如故,所以一進來就先處理他的酒精戒斷症狀。由於當時醫療及藥物介入得早,他的酒精戒斷症狀很快地被控制下來,平安度過了。可是,他C級程度的肝硬化(Child C),經常神智不清楚。失代償性肝硬化(decompensated liver cirrhosis)的病人過去在醫院我照顧過很多,原則上是讓他們規則排便,減少氨(ammonia)從腸道吸收進入體內。
 
某一天,法院的A法官打電話來問我:

法官:開了幾次庭,107號收容人每一回講的都不很一致,司法上的認定有困難度。

林醫師:因為長期酗酒引起肝硬化,且是失代償性的肝硬化,已到達C級程度了。因此,神智經常受到體內氨(ammonia)過高所影響,他體力比常人差,倒不是故意的。107號收容人目前酒精戒斷期已平安度過了,近日我的評估所知他大部分時間神智是清楚的狀態。

法官:那司法庭訊上怎麼辦?在開庭問訊或裁判所做得的筆錄,倘若日後他翻供說他係於神智不清下做的,也會有欠公正。

林醫師:在醫學上有一個客觀上評估神智清楚的量度法,稱為JOMAC(註4)。法座您要開庭的前一天請通知我,我開庭當天先在所內做個完整的JOMAC神智評估,確定神智是否為清楚沒有問題的,再將這份醫師進行的專門評估表附卷宗,帶到法院去進行開庭。如此就不會有冤枉或不合理開庭的情形了。

法官:法官們在審訊上要保持司法上的公正超然,而林醫師你提供收容人的健康情況,法庭在法律上會有妥當的裁決。
  
之後的某日,107號收容人就在我評估完神智狀況確定為清楚無誤後,提帶到法院做合乎情理的審訊。

會說話的屍體
  
因為當法醫師與做臨床醫師是截然不同的,所以很多醫界的師長、前輩、同儕們關心並好奇地詢問我剛轉法醫學科,如何應付上場去相驗(驗屍)的實務呢?這樣的路走來,如何調適內心的態度與克服差異?這的確是一個有意思的問題。更有人問我有沒有託夢或靈異事件!好朋友們則是問我,命案那麼驚悚的場面,那「你怎麼敢看」啦!
  
每個命案的死者無不留下一臉的怨恨、驚慌、不願意與無奈的表情。在結束生命的那一剎那,同時地在他的身體上與周圍環境,留下了一些有意義的紀錄或特殊的痕跡。法醫師的工作就是把死者身體上這些有意義的符號或訊息,轉譯成有意義的科學證據,以利司法官可依據證據來辦案。將死者在臨死前萬般無奈之下的痛苦與怨恨及來不及講的那一些話,用法醫的專業,為他們講出來,呈報給司法官做為審判的依據,在判決時以司法公正來為死者申張正義公道,並藉此來保障人權。
  
法醫學易懂難精,在此過程中,我一路上遇到許多幫助我的天使。時任基隆地檢署的魏南榮法醫,是我法醫室的工作夥伴,一路走來協助與指導我很多。他是北三檢法醫們的師兄,早年師承楊日松法醫,他在看相驗案非常細心,並有著極豐富的相驗案例的歷練。很多國內一些社會上重大的命案,是由他經手相驗的。聽他說這些歷史也增長我很多的經驗,甚至有的相驗案例難得一見,令人嘖嘖稱奇。我在業務或法醫書籍上看不懂的地方,他指導我頗多,甚至他的實務經驗可以訂正法醫書上的東西!
  
到法醫研究所實務學習期間,我認識所內一位「隱士」級的相驗高手。前台東地檢署施炫呈法醫,他畢業於國防醫學院解剖學研究所。施法醫有著很好的相驗經驗,外加他擁有解剖學碩士背景及對「哲學」的造詣,他曾經傳授我法醫相驗的技術,即cadaver的身體診察(physical examination),兼具醫學與哲學思維,非常奧妙,對我個人日後相驗業務受益匪淺!
  
某日,是我當法醫師後獨立單飛作業,外勤相驗有三件案子。第一件是一位中年女性,開著自用小客車直接衝到港口裡的自殺案件,屍體檢查吻合於生前落水的體徵表現。其口鼻冒著白色泡沫(因為肺泡的表面張力素造成的)……。港口有監視錄影器錄影,家中留有遺書。屍體採血做酒精、毒物及藥品分析為陰性,遺書也做了筆跡的比對無誤。
  
第二個案子是今天早上,拾荒者在陸橋下發現一具枯骨的案子。死者是住在基隆河畔陸橋下遮蔽風雨,因為白骨化只剩下一具枯骨,推算死亡的時間已經有五、六個月了。他身上衣服袋子有國民身分證,警方依其身分循線通知家屬從外地前來指認。相驗時白骨陳列在簡陋的床鋪上,外衣及褲子完整尚未腐壞,衣褲上詳細檢查無破損,法醫檢驗其白骨所得的印象(impression)係男性六、七十歲左右,骨骼完整全無折斷或刮傷。但比較特別的是他肚子的部位連了一支醫療用的細引流管及集液袋,像是膽汁引流管(PTGBD;percutaneous transhepatic gall bladder drainage),集液袋內有膽汁染色及類似膽汁粉末。因為身分證的身分親人已到,我剪取枯骨的肋骨與前來指認的子女做口腔抹片的「親子DNA檢定」,確定是親子身分無誤。家屬並提供資訊說是因為疏離了好幾十年,近年聽說因得了膽管癌末期在基隆長庚醫院治療,可能因潦倒之際乏人照顧,在陸橋下住處死亡沒有人知道。
  
第三案則是設籍在本署轄區的61歲高姓男子,獨自一人騎機車到基隆市七堵瑪陵坑山區做禪修,因8天沒回家,家屬報請警方協尋失蹤人口。次日,被警方找到時,全身僅穿著一條內褲,坐在溪邊瑟縮著身體,已經斷氣多日,身上出現屍斑,現場身旁散落著外套、褲子等衣物。

高姓男子與兒子同住在基隆市安樂區,他定期會到山區做清淨禪修。9天前的早上他帶著飲水及乾糧騎著機車出門,告訴兒子說:「要到上山禪修」,從此就與家人失去聯繫。
  
我在相驗時發現,死者屍斑固定、屍僵仍存在,死亡時間在三四日之間,特殊鮮紅色的屍斑分布吻合於陳屍的姿勢。近期因為寒流來襲,基隆山區氣溫不到攝氏15度,所以屍體腐敗情形不嚴重,口鼻未見蟲蛆。死者容貌呈現「苦笑面容」的無痛苦狀及大腿及手臂皮膚呈雞皮疙瘩狀。全身未見有外傷,手指、手背、手臂、手肘及膝蓋全無外傷。外套、褲子、T-shirt等衣物全數完整沒有破損。符合於山區禪修遇到寒流來襲,造成「低溫凍死」的意外死亡事件。
  
一般民間鄉里,會以為是被山上的「魔神仔」牽引,造成精神錯亂迷失在荒郊野外,引起飢餓和低溫造成死亡。但從法醫學上知道,因為是「低溫幻覺」的結果,當一個人的體溫降低至攝氏32度左右時,中腦的控溫中樞錯亂。患者會以為很熱,而開始脫衣服,其結果是加速凍死由於發生低溫幻覺時意識已混亂,所以脫下的衣物會有雜亂散落一地的特點。此案為慎重起見,我當時為死者抽血及眼球液送生化、藥物及毒物檢驗,也都全為無異常。
  
所以說,在法醫師的眼中「屍體是會說話的」,可以從屍體中去發掘真相!

因著醫者的細心、關懷、同理心,探查、追尋答案的動機,還有為被害當事人或自殺者同理心設想所秉持的公平、正義的理念,竟也消弭和化解死者的怨恨與忿怒。
  
成大醫學院給我的養成教育中,以追求並崇尚人的生命尊嚴,即使是受胎時起即不容侵犯的根深蒂固理念。臨床上,我見識過醫學中心嚴格謹慎的思考判斷的水平。在檢察署任職法醫師時期,我確實做到實事求是與科學相驗案子的精神。

 
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