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醫療保健

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世界醫療制度(VEL0052)

類別: 醫療保健
叢書系列:LEARN
作者:孫曉明
出版社:時報出版
出版日期:2020年11月24日
定價:1500 元
售價:1185 元(約79折)
開本:8開/精裝/864頁
ISBN:9789571384108

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內文摘錄 前言



  內文摘錄

第二節 臺灣醫療制度

臺灣位於中國大陸東南沿海,地處亞熱帶海洋中,共分6個直轄市、13縣3市。截至2013年,臺灣面積為3.6萬平方公里,人口總數約2,337萬。2012年臺灣居民的平均期望壽命為79.9歲,其中男性為76.7歲,女性為83.3歲。2011年人均GDP為37,403美元,人均衛生總費用達到2,479美元,衛生總費用占GDP的比例為6.6%。

臺灣自1995年3月1日開始實施全民健康保險制度,全民享受優質低價的公共醫療服務,曾被譽為全球典範,在17年間建立了廣覆蓋、高水準、高可及性、低保費與高民眾滿意度的健康保險制度。目前醫保覆蓋率達到99%,其餘1%未被覆蓋人群,主要為旅居國外者和受刑者。

一、醫療制度概況與特點
(一)衛生行政管理體制

臺灣的政權機構由總統府、行政院、立法院、司法院、考試院和監察院組成,政制採用行政、立法、司法、考試和監察五權分立、相互制衡的形式。行政院是最高行政機關,下設14部和8會3獨立機關1行1院2總處,衛生福利部便是其中之一。目前臺灣衛生行政組織可分為中央與地方(縣、市)兩級。在中央機關方面,行政院衛生福利部是最高衛生行政機關,負責衛生行政事務,並對各地衛生機關負有業務指導、監督和協調的責任。地方衛生機關方面,直轄市及各縣市政府設有衛生局,負責推動轄區各項醫療衛生業務,各衛生局在鄉鎮區則設有衛生所,並在偏遠地區設立衛生室。目前臺灣共有22個衛生局,360個衛生所及12個健康服務中心。

衛生福利部(以下簡稱衛福部)設有主任祕書室、綜合規劃司、社會保險司、社會救助及社工司、長期照顧司、護理及健康照顧司、保護服務司、醫事司、心理及口腔健康司、中醫藥司、秘書處、人事處、政風處、會計處、統計處、資訊處、法規會、附屬醫療及社會福利機構管理會、全民健康保險會、全民健康保險爭議審議會、衛生福利人員訓練中心、國民年金監理會、國際合作組、公共關係室、科技發展組、國會聯絡組等業務單位。所屬機關則包括:中央健康保險署(National Health Insurance Administration, NHIA)、疾病管制署、國民健康署、食品藥物管理署、社會及家庭署及27家署立醫院、13家社會福利機構、1所國家中醫藥研究所。

值得指出的是,成立於1999年的財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(以下簡稱「策進會」)是臺灣醫院管理的另一個重要部門,由衛福部、醫師公會、醫院協會、私立醫療院所協會共同出資建立的財團法人結構。職能主要包括3個方面:(1)受衛福部授權,負責醫院評鑑(等級評審);(2)推進醫院的醫療品質管理、輔導醫院經營管理;(3)開展醫務人員的培訓。

(二)醫療服務提供機構

臺灣的醫療機構包括醫院和診所,從近15年的發展趨勢來看,醫院朝著集約化、規模化的方向發展,診所正逐步增加。醫院數量從1999年的787家減少到2009年的514家,而診所從15,322家增加到20,122家,具體分類見表14-2-1。
醫院的分類通常按等級或權屬性質,進行劃分。按等級劃分,醫院經策進會評鑑後分為:醫學中心、區域醫院、地區醫院3個等級,分別占醫院總數的4.5%、16.5%和79.0%。其中,醫學中心均為甲類教學醫院;區域醫院分甲類教學醫院、乙類教學醫院和非教學醫院3個等級;地區醫院分為乙類教學醫院和非教學醫院2個等級。按權屬性質劃分,醫院分為公立醫院與私立醫院。公立醫院由政府投資興辦和經營,主要包括:署立醫院、市立醫院、公立醫學院附設醫院、軍方醫院和榮民醫院等;私立醫院主要包括:財團法人醫院、宗教財團法人醫院和醫師私人成立的醫院等。20世紀90年代以來,在私立醫院要求公平競爭的強烈呼聲下,公立醫院的運行機制,得不到民意的支持,迫使政府對公立醫院的預算補助逐步減少,公立醫院的財務壓力大大增加。為此,衛福部採用整並、委託經營、行政法人化等手段,進行公立醫院多元化經營計畫。

(三)醫療衛生體制的特點

1. 衛生行政部門既負責醫藥衛生服務提供,又負責服務籌資

臺灣衛福部下設國民健康署、疾病管制署、食品藥物管理署、醫事司、護理及健康照顧司等機構,對全社會的醫療衛生服務、食品藥品經營進行監督管理,並直接管理27家署立醫院。還設有中央健康保險署(以下簡稱健保署),專司統一的健康保險基金籌集、支付和管理,而且由財政承擔的公共衛生服務經費,也透過該署自上而下的系統統一核實撥付。另外,還專門設立長期護理保險籌備小組,研究建立長期護理保險制度。由此看來,臺灣的衛生行政管理體制,是高度統一的「大衛生」體制,且立法機構已明確。

2. 醫療衛生服務提供主體多元化,且以社會資本辦醫為主

目前臺灣已形成多元化辦醫格局,且社會力量辦醫呈現出良好的發展趨勢。2009年,公立醫療機構個數占醫療機構總數的2.7%(公立醫院占醫院總數的15.6%,公立診所占診所總數的2.3%),床位數占總床位數的29.7%;私立醫療機構個數占97.3%(私立醫院占醫院總數的84.4%,私立診所占診所總數的97.7%),床位數占總床位數的70.3%。具體數據見表14-2-1。

3. 醫療衛生服務籌資由中央健康保險署統一管理

1995年,臺灣在整合十多項醫療保險保障制度的基礎上,建立了強制性的全民健康保險制度,目前已覆蓋99%的人口。該制度由健保署作為唯一的保險人,統一經營管理。健康保險費由雇主、雇員共同繳納,政府給予適當補助,並重點照顧沒有繳費能力的參保人,同時將菸品健康福利捐等作為補充來源。健康保險支出占衛生總費用的比重,逐步上升,從1994年的39.8%,提高到2008年的53.6%,而民間支出(包括:個人、企業補充保險支出)所占比重從44.9%下降到40.8%,政府預算直接用於公立醫療機構的支出所占比重,從15.2%下降到5.6%。除了健康保險基金以外,健保署還承擔傳染病防治等公共衛生專案資金的統一審核、支付、管理。

4. 健康保健付費方式是引導患者就醫、調控資源流向的「指揮棒」

臺灣的全民健康保健給付範圍,既保大也保小,無論是西醫、中醫還是牙醫的門診、急診、住院、復健、護理、居家照料等醫療服務,均在保險的給付範圍內,患者僅需要負擔部分費用,特約醫療機構占全國醫療機構的92%。在支付方式上,以總額預算下的按量計酬為主,同時配合採取診斷相關分類等其他支付制度。在支付標準上,向基層醫療衛生機構傾斜、向經過轉診的患者傾斜、向不住院或住院時間短的患者傾斜,從而引導患者就近、就便、在診所等基層醫療衛生機構就醫,引導逐步建立逐級轉診制度,引導醫病雙方共同控制住院床日,從而合理配置醫療衛生資源。

5. 政府補助重在補助需求方,對供方的直接補助逐步減少

在實行全民健康保健制度以前,由於只有60%左右的人參加了各項醫療保險,尚有40%的人需要自費看病,為保證這些人看病不至於太貴,各級政府都興辦了公立醫院,醫院的基本建設、設備購置以及錄用人員的基本薪資所需資金,由政府財政給予補助。但是,實行全民健康保險以後,由於該制度的覆蓋面達到99%以上,醫療費用均可按規定的給付範圍和標準給予補助,且對公立醫院、私立醫院在支付標準上一視同仁,私立醫院為公立醫院帶來很大的競爭壓力。在這種情況下,臺灣的公立醫院也透過改制、合併、委託經營、BOT等形式,從1995年的95家減少到2009年的80家。同時,各級政府的醫療衛生支出主要用於對低收入族群、退伍退役軍人等參保繳費的補助,逐步壓縮並減少對公立醫院的直接補助,現在各級政府對公立醫院的補助,主要是一次性建設的投入。

6. 以醫療品質評價為手段,推進醫院服務品質乃至整體管理水準的提高

從1978年起,臺灣衛福部即開展醫院品質評鑑工作,近年來更注重體現以病人為中心,主要對醫院的照顧措施執行情況,包括:對患者的生理、心理、社會及經濟狀況的情況、對本院無法救治病人的後續處理措施、尊重病人及其家屬情況、對文化及個人差異的照顧情況等,進行評鑑。這一系統性、規範性的工作,有力地促進公私醫院努力推進醫院的品質管理和文化建設,促進醫院以病人為中心,優化服務流程,盡心盡力為病人提供服務和便利性。

另外,臺灣還建立起互聯互通的醫療衛生資訊系統,為醫療機構內部管理以及政府對醫療機構監管,提供良好的資訊平臺。

二、全民健康保險制度

(一)全民健康保險制度概述

1. 全民健康保險制度發展歷程

(1) 舊健康保險

臺灣舊健康保險制度,可歸納為3大類,即:勞工保險(以下簡稱「勞保」)、公務人員保險(以下簡稱「公保」)及農民健康保險(以下簡稱「農保」)。勞工保險在臺灣以行政院勞工委員會為中央主管機關,各縣市政府為地方主管機關,業務則委託勞工保險局辦理,並設立勞工保險管理委員會監督其保險業務;被保險人為勞工,以所屬事業單位或團體為投保單位。公務人員保險體系以考試院為主管機關,由財政部所屬的中央信託局保險處,負責承保業務,並由考試院等機關組成公務人員保險監理委員會,監督其保險業務;其中公務人員(含家屬及退休人員)以任職機關、私立學校教職人員(含家屬及退休人員)以所屬學校為投保機關。農民健康保險以內政部為中央主管機關,在地方以省(市)政府及縣(市)政府為地方主管機關,其業務由委託管理局辦理,並由內政部設置農民健康保險監理委員會,監督其業務;被保險人為農民,並以其基層農會為投保單位。

舊健保制度雖然屬於社會保險,但制度差異很大,實施的時間也不統一,從1950年3月頒布《勞工保險辦法》開始舉辦勞工保險,實施全民健康保險(以下簡稱全民健保)前,已有將近45年的歷史。在此之前,政府針對不同的對象,陸續開辦13 種社會保險,其中退休人員保險、退休公務人員疾病保險、私立學校退休教職員保險及私立學校退休教職員配偶疾病保險等4 種保險,在1994年合併為退休公教人員及其家屬疾病保險。同時,對每一種保險的承保對象,不斷調整擴大,因此被保險人數隨著保險對象範圍的擴大與總人口數增加,而逐年增加,至1994年底,總計各種保險的被保險人數共有12,172,080人,占當時總人口數的57.08%,詳見表14-2-2。自1995年3月1日實施全民健保(一代健保)之後,上述保險中屬於綜合保險的公保、勞保、農保、私立教職人員保險及退休人員保險等,均將醫療給付併入全民健保,其餘5種保險全部併入全民健保。

(2) 全民健保

?一代健保。隨著臺灣經濟持續快速發展,人均收入逐年提高,在人們物質生活日益富足的基礎上,對身心健康的重視程度,日益提高。同時在臺灣的政體方面,社會福利、社會保險等關乎社會穩定的問題,便一一浮現,對以往各種社會保險制度的檢討及對全民健保的需求,便應運而生。此外,人均期望壽命逐年增長,臺灣逐漸步入高齡化社會,老人的健康維護,日益受到重視與關切。在1995年,全民健保實施之前,還有900多萬人口沒有健康保障,其中多為14歲以下的兒童及65歲以上的老人,這對於家庭及個人造成極大的負擔。顯而易見,醫療保障問題成為社會福利需求的核心。基於此,配合前述經濟增長與政府財政的支持,一代健保成為全民健康保險制度的最佳「催生劑」。

臺灣實施城鄉一體的全民健保時,遵循階段性、優先性、強制性、團體性等原則。階段性指將無醫保人員分期、分批納入醫療保險,避免對醫療服務體系和雇主、政府帶來較大負擔。優先性指首先將低收入、身障等弱勢群體納入全民健保,以社會保險取代社會救助,以便監督醫療品質和防止浪費;優先將正式職工群體納入健康保險,以防止正式職工以居民的身分參保。強制性指為了避免「逆向選擇」(即參加健康保險的主要是身體狀況差的人,導致保險收支不平衡),規定凡是在臺居住6個月以上的居民,一律強制投保。團體性指職工及其無工作的家屬,以工作單位為單位集體參保;其他居民以社區為單位集體參保。這樣一是為保證保險的全覆蓋,二是為減少行政成本。繳納的保險費與收入、家庭規模、家屬人數等有關。全民健保由個人、雇主及政府三方共同負擔保險費用。為保障全民健保順利推行,臺灣立有《全民健康保險法》,子法規有2種,還有全民健康保險相關作業規範58種。行政院衛生署(現衛福部)是全民健保的主管機關,中央健康保險局(現健保署)是主管機關設置的具體業務機構。全民健康保險醫療服務涵蓋西醫、中醫及牙醫門診醫療服務、住院醫療服務及預防保健、分娩等專案。

臺灣全民健保自1995年實施以來,獲得巨大的成就,解決了臺灣的醫療保險問題。全民健保將全民納入醫療服務覆蓋率高、給付差異小、醫療服務特約率高的健康保險體系,不但解決臺灣部分貧困交迫、體弱多病的弱勢族群的困境,且使得全民健保成為臺灣民眾滿意程度最高的一項社會政策。

?二代健保。臺灣全民健保實施以來,醫療服務品質不斷提高,民眾平均壽命不斷延長,民眾對全民健保的滿意程度越來越高,從1995~2005年,一路從65.4%上升到72.3%,最後達到78.5%。然而,在人們普遍叫好的同時,全民健康保險也出現令人擔憂的問題與挑戰,如:保費結構的公平性問題、消費者有效管理機制的缺失等問題,日益凸顯,財務也出現危機,缺口不斷擴大。諸多問題使得「一代健保」逐步走到火線的邊緣,政府不得不對全民健保的資源配置及決策流程,進行進一步的改革與調整。

臺灣全民健保改革自2001年開始規劃,歷經周折,終於在2006年1月依次通過行政院會及立法院的審議。2010年4月8日,行政院正式通過《全民健康保險法修正草案》(「二代健保」),並於2011年1月4日經立法院通過。與一代健保相比較,二代健保主要有以下不同,見表14-2-3。