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填問卷•送好禮 得獎名單公佈(2010.5/7 公佈,贈品已陸續寄出)

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請您針對您的飲食、排便、生活狀況回答底下問題,讓蔡英傑博士為您評估腸道年齡。

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底下問卷是蔡英傑博士針對國人腸道健康的研究計畫問卷。如果您願意協助蔡老師的研究計畫,請填妥底下問卷,即可免費獲得蔡老師提供的「腸道保健手冊」乙本,以及惠生研生物科技(陽明大學育成中心進駐廠商)贊助之「Pro系列優質乳酸菌產品」體驗乙組(限量500份,送完為止)。您的資料將受到完善保護,僅作學術研究參考之用。感謝您!

您的性別:

您的實際年齡:
您的飲食習慣:
吃飯時間不定
常吃宵夜
晚餐每週三次以上在外
用餐
常常沒吃早餐
喜歡吃肉類
經常不吃飯、麵……等
主食
蔬果攝取量不足
常喝糖水、清涼飲料
不常吃乳酸菌產品
您的排便狀況:
有時候排便很軟或腹瀉
總是兩三天才排便
排便經常呈現栗子狀
排便的顏色經常很深、
偏黑
排便及排氣經常很臭
經常脹氣、打嗝
經常不用力就很難排便
經常覺得排便排不乾淨
經常服用便祕藥或灌
您的生活狀況:
小腹凸出
有憂鬱躁鬱傾向
口臭體臭嚴重
運動量不足
經常感到壓力
常抽菸
常熬夜、睡眠不足
經常服用胃腸藥
膚色不佳,肌膚老化,
常長痘子
自 我 評 量 調 查
請您依實際身體/生活狀況,填寫並勾選下列題目:
一、一般來說,您認為您目前的健康狀況是:
1.非常不好 2.不好 3.普通 4.大致良好 5.非常良好
二、您目前有什麼代謝症候群的症狀嗎?
1.體重偏高 2.糖尿偏高 3.血壓偏高 4.三酸甘油脂(TG)偏高 5.高密度脂蛋白膽固醇(HDL)偏低 6.沒有
三、您的排便習慣如何:
1.一天一次以上 2.一天一次 3.二天一次 4.一週二、三次 5.一週一次 6.一個月二、三次
四、整體來說,您的運動頻率:
1.幾乎每天 2.每週3~5次 3.每週1~2次 4.每週不到1次
五、您經常吃五穀雜糧嗎?
1.幾乎每天 2.每週3~5次 3.每週1~2次 4.每週不到1次
您的基本資料:
姓 名:
電子郵件:
聯絡電話:
通訊地址:
驗 證 碼 :
(請詳細填妥您的個人資料,以免贈品寄送時發生錯誤。)
我同意將以上資料提供給蔡英傑博士及時報出版使用。
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