死亡的臉：一位外科醫師的生死現場（二十七週年紀念版）(CKB0071)
How We Die: Reflections on Life's Final Chapter

類別： 科學人文>科學人文系列
叢書系列：科學人文系列
作者：許爾文．努蘭
       Sherwin B. Nuland
譯者：楊慕華
出版社：時報出版
出版日期：2019年07月12日
定價：380 元
售價：300 元(約79折)
開本：25開／平裝／336頁
ISBN：9789571378664

【前言｜內文摘錄】

▼  內文摘錄

第三章  人生七十

沒有人因年老而死亡，至少在統計上不存在這個項目。每年一月，當酷寒的嚴冬正肆虐之時，美國政府都會公布年度《死亡統計報告》。無論是在前十五大死因，或是在不帶感情的摘要報告中，都找不到剛因年邁而離世者的死因。在客觀的敘述中，這份報告給八十多歲和九十多歲的死者，在整齊的表格中冠上一個特定的病理死因。即使那些年齡已達三位數的死者，還是逃不過被歸類到整齊表格某個項目的命運。每個人的死亡都要有個名目，這不只是因為衛生福利部（Department of Health and Human Service）的命令，世界健康組織（World Health Organization）的規定也一樣。在我行醫的三十五年生涯中，從來不敢在死亡證明上寫上「死因：年老」，因為我知道，這個證明一定會被退回來，並且上面會有公家統計人員簡短的附註：「不符合規定。」在世界上任何地方，死於年老都是不合法的。

統計員似乎很難接受自然現象的死亡，除非有清楚的定義，然後恰好可以歸入簡潔易懂的分類項目。美國的年度死亡統計報告非常制式化，但不怎麼有想像力；而且我認為，它並不能完全反應真實的人生（與真實的死亡），儘管一目瞭然。我一直相信，非常多的人是死於年老。儘管我在死亡證明書上隨手寫上科學的診斷，以符合人口統計局的需要，但我知道事實不只如此。

在美國，隨時都有五％的老人躺在長期安養機構裡。如果他們住在安養院的時間大於六個月的話，那麼他們多半無法活著離開，除了死前在醫院短暫逗留，再由年輕醫師在死亡證明上給予一個恰當的診斷。這些老人多半死於何種原因？雖然他們的醫師因職責之故，將死因記錄為中風、心臟衰竭、肺炎等明確的死因，但這些老人事實上真正的死因是：器官因年久而耗損。早在醫學發達之前，人們就清楚這個法則。一八一四年七月五日，七十一歲的開國元老湯瑪斯．傑佛遜（Thomas Jefferson）寫信給七十八歲的老約翰．亞當斯（John Adams）說道：「我們的機器（指身體）已經運轉了七、  八十年了。我們可以預期它會損壞；這裡脫落一個輪軸、那裡一個輪子，現在是齒輪故障，下次輪到彈簧，雖然我們能暫時將其修理好，但終究都是會停止運轉的。」

無論明顯的生理情況改變是表現在大腦或是免疫系統的退化，但真正在損耗的，其實是生命力。我不會和堅持實驗室顯微病理觀點、以滿足生物醫學世界觀的那些人爭執—我只是簡單地認為，他們沒有注意到這個重點。

漫漫長路

從我意識到生命以來，我就開始長期觀察那些因年紀大逐漸死亡的人，沒有一個統計學家能大氣不吐地說服我，說我祖母死亡證明上的死因，絕對不是一種對大自然規律的合法逃避。我出生時，我祖母已七十八歲，雖然她那泛黃的移民證上記載她只有七十三歲—因為在二十五年前當她在愛麗絲島（Ellis Island）準備移民時，別人告訴她四十九歲比五十四歲容易過關，原因是那些身著黃銅扣制服的嚴格美國公務員，總是會問些尖銳的問題，使祖母認為過關不易。所以你看，我並不是家族中第一個因為害怕政府拒絕而偽造文書的人。

我家三代六口一起住在紐約布朗區的一個四房公寓裡—包括祖母、未婚的羅絲姨、雙親、哥哥和我。在那個年代，將年邁雙親送到為數不多的安養之家，是不可思議的事情。即使他們自己願意，也很少子女這樣做。半個世紀前，像這樣把家人驅逐出家門，會被別人認為是不負責任、缺乏愛心的人。

我就讀的高中距離我家那棟廉價公寓，只有半個街區之隔；甚至連我上大學也只要步行二十分鐘的路程。每天早上，我祖母都把一個小三明治和一個蘋果，放到一個牛皮紙袋裡，我就把紙袋夾在書和手臂之間，帶著走向山坡上的青青校園。在途中，我會和自小就認識的密友會合一起上學。在早上第二節課之前，紙袋就會因為我那敬愛的祖母塗的奶油太厚之故，變得油膩不堪。直到今天，每當我一看到沾滿油漬的牛皮紙袋，心底就會升起一種因思親而引起的甜蜜痛苦。

每天一大清早，羅絲姨和我父親就會乘坐地下鐵到曼哈頓的成衣廠去做裁縫工作。我母親在我十一歲那年過世，所以我是由祖母扶養長大的。除了一次因盲腸炎住院，和有錢親戚資助我參加兩次半個月的夏令營之外，我幾乎和她朝夕相處。雖然當時並不明瞭，但我生命的前十八年，目睹了她逐步衰老到死亡的過程。

當六個人一起住在一棟四房的小公寓時，幾乎沒有隱私可言。我祖母生命的最後八年，是和我以及羅絲姨睡在一起的。直到我完成大學學業前，我的家庭作業都是在小客廳中央的桌子上完成的，而家裡的任何事都在距我一公尺之內的距離發生。每當做完功課後，我就把桌子和摺疊椅收好，靠在從小玄關通客廳的正門後的牆邊。如果我沒把東西收好，祖母就會嘮叨不休。

我們不用英語稱呼這位女家長，因為祖母只會說幾個簡單的英文字。我和我哥哥用意第緒語稱呼祖母，而她也用意第緒語的名字叫我們。直到今天，每個人都叫我沙普（Shep），乃是紀念我祖母之故。

祖母的生活一直過得不輕鬆。與許多來自東歐的移民一樣，祖父先帶著兩個兒子來到美國的黃金口岸，而將妻子與四個幼小的女兒留在立陶宛的一個小村莊裡。在全家重聚於紐約下城東區里文頓街（Rivington Street）那座擁擠的公寓（因為還有別的親戚同住）後沒幾年，我的祖父與他的兩個兒子相繼過世了，原因可能是結核病或流行性感冒。

在此之前，祖母四個女兒中有三個在壓榨勞力的成衣工廠做事，所以家裡還有點收入。由於支領了一筆猶太慈善機構的救濟金，祖母攢夠了錢去下訂一個靠近康乃狄克州考卻斯特 （Colchester）的兩百畝農田，和許多同鄉的做法一樣。和其他人一樣，她雇用許多工人來幫忙農務，而這些人通常都是和她一樣不會說英語的波蘭裔移民。這個身高不滿一百五十公分，意志堅強、精力充沛的女子，在當時如何應付繁重的勞務工作，著實讓人費解。因為這塊農田產量並不好，幾乎只能應付每天的開支，靠那些到農場上短期工作，以躲避曼哈頓下城第十區結核肆虐的同鄉老友，以及家人的幫忙，還有點收入。

為了幫助同鄉難民在混亂不安的美國堅忍地生活下去，祖母扮演的角色，我只能用意第緒語的「mater et magistra」來形容她。雖然她不會說一句完整的英語，但她多少能掌握美國的生活準則與節奏。如果舊世界有所謂「令人尊敬的長者」，這個新國度中人數日眾的大家族也找到一個地位差不多的女士，授與光榮的頭銜。她被稱作「Tante Peshe」（勉強可翻成波琳姑媽，Aunt Panline），她照顧接納了許多貧困的同鄉，而這些所謂的姪兒姪女年紀有的只比她小一點。

最後，除了羅絲外，其餘女兒都出嫁了，所以農場終於被迫放棄了。但在這之前，長女安娜在二十歲時死於產褥熱，而安娜年輕的丈夫則離開這裡去追尋他個人的生活了。一日早晨，他出走了，留下安娜的孩子；祖母把這個孩子當成自己的子女一般，在農場把他扶養長大。在這個孩子十幾歲時農場賣了，然後我們家族的布朗區時期便開始了。

到我十一歲時，羅絲姨已經是我祖母唯一存活的孩子。她有一個孩子在嬰孩時期便夭折了，其餘的其他子女都死在這塊寄託了夢想的新國家。祖母當時已八十九歲，身形傴僂，活著只是為了三個孫子：我和我哥哥，還有十三歲的表姊亞琳。亞琳在兩年前因為母親腎衰竭死亡而搬到我家住；後來因為我母親在我十一歲生日過後不久就因癌症去世了，她又搬去和她父親的家人住在一起。我祖母漫長的寡婦生涯，其實就是一部與疾病和死亡掙扎奮鬥的歷史。她對於丈夫和六個孩子的期望，一次又一次被送進墓地。剩下的只有羅絲姨，和生於此地的我們，這個新國家的許諾到頭只是一場空。

視茫茫而髮蒼蒼

直到我母親去世後，我才開始察覺祖母有多老了。自我有記憶開始，我會不時玩弄祖母手背或手肘上那鬆弛、無彈性的皮膚以自娛。我輕輕將其拉起，好像拉太妃糖一樣，然後興致勃勃地看著它像蜂蜜一樣，慢慢、無力地彈回原位。她會在我如此做時，打我的手一下，假裝對我的調皮很生氣的樣子，然後我會一直逗她笑，直到她的眼神出現笑意，洩漏出對我的舉動根本不以為意。事實上，我們都喜歡這個遊戲。後來，我發現我能在她那穿著棉襪的小腿皮膚上輕易壓出一個凹陷，凹陷復原需要的時間很長，我們會一起靜靜坐著觀察這個過程。隨著時間的流逝，這種凹陷愈來愈深，而恢復原狀所需要的時間，也愈來愈長。

祖母小心翼翼地穿著拖鞋在房間穿梭。隨著日子的過去，她的步伐變成拖著走，而且最後變成一種腳從不離開地板、類似滑行的移動。如果她必須走快一點，或是對其中一個孩子不高興的時候，她就會變得上氣不接下氣，好像必須張大口呼吸才足夠。有時候，她會把舌頭伸出下唇，好像想藉著舌頭表面吸取額外的氧氣似的。當時我並不知道，但她的確已經開始心臟衰竭了。可以確定的是，這種心臟衰竭將會更加嚴重，因為老化的血液自老化的肺臟組織中取得的氧量比過去低。

慢慢地，她的視力也變差了。一開始，穿針線變成我的工作，但在發現她已無法控制手指時，她便停止了修補衣服的工作；而我襪子和襯衫上的破洞，只好等我那位長期工作疲憊的羅絲姨，利用稀少的晚上空閒時間來替我修補了。羅絲姨每次都會取笑我笨手笨腳的縫紉工夫。（現在回想起來，我後來會當上外科醫生簡直是不可思議；祖母若知道，應該會既驕傲又驚訝吧？）再過幾年，祖母因看不清楚灰塵或汙垢在何處，而無法繼續洗盤子或掃地了。雖然如此，祖母卻從不放棄嘗試做家務，想要用微弱的力量來證明她還是有用處。她持續地想要做清潔工作，變成了日常生活上小衝突的起源，這導致她覺得自己離我們愈來愈遠，好像被孤立似的。

在我青少年早期，我看見祖母過去最後一點旺盛的鬥志消失了，變得非常溫順。她對我們這群孩子總是很溫柔，但溫順可能是意味某件新發生的事—這可能有一部分是退縮、對身體狀況每下愈況的默認，而這正逐漸把她與我們拉開，和生命分離。

其他的事開始發生了。此時，祖母活動力變差與步態不穩使得她無法在晚上上洗手間，所以她睡覺時就放一個大的麥斯威爾咖啡罐在床下。大部分的晚上，我都會被她找罐子的笨拙動作所發出的聲音，或是微弱尿柱擊打在罐子內壁的聲音所吵醒。很多次，我在黎明前的黑夜動也不動躺在床上，凝視著房間另一端的祖母，看著她在床緣不舒服地屈著身，一手不穩地拿著咖啡罐放在睡袍下，另一手嘗試抓著床墊，來穩固她那搖晃的身體。

當時我無法瞭解，祖母為何一晚要尿如此多次，直到多年後我才明瞭，那是因為年老而使膀胱儲尿容量下降之故。雖然我確信祖母必然有幾次失禁是我未曾察覺的，但她和許多老人並不相同：祖母從未變成長期尿失禁。祖母直到生命的最後幾個月，身體才顯露出輕微的尿味，但這也只有我在非常靠近或是緊抱著她那虛弱的身體時，才會聞得到。

祖母掉下最後一顆牙齒時，我剛邁入青春期。她把所有牙齒都裝在一個小錢包裡，然後收在與羅絲姨共用的梳妝臺最上面抽屜的最裡層。我孩童時代的神祕儀式之一，就是偷偷打開那個抽屜，敬畏地注視著那三十二個黃白色的物體。每一顆的形狀都不同。對我而言，那都是我們家庭的歷史與祖母的老化，一個個的小小里程碑。

祖母即使沒有牙齒，仍然可以進食大部分食物。在接近生命結束時，她甚至已沒有力氣去吃東西，使得營養不足。攝取不足加上老化造成自然的肌肉質量下降，導致祖母外型的改變：相較於過去我所記得的健壯肥碩的老太太，此時的她顯得憔悴而瘦弱。她的皺紋增加了，而膚色也變得蒼白，臉上的皮膚似乎鬆垮垮地垂掛在那兒。她所一直維持的舊時代美感，在她九十歲時終於喪失了。

對於我所見到祖母逐漸衰老的過程，有許多簡單的臨床解釋，但即使到現在還不能算是令人滿意的答案。我們可以提出造成老化的因素，乃是腦部血液循環下降，或是腦細胞輕微退化；這種退化極輕微，要用電子顯微鏡才看得出它的改變—純粹以生物學描述這些曾經使九十歲老者能清晰思考、大膽判斷的組織之死亡，是不帶感情的知識性陳述。我們可以引用生理學家、內分泌學家、心理神經免疫學家和快速進展的老年醫學家（gerontologist）的研究，來解釋我少年期雙眼所見的一些事實。但需注意的是真正的觀察，亦即觀察我們持續生活中老化的過程。雖然身邊的人都在老化，我們的意識卻不願面對自己其實也在老化的事實。我們光會注意別人老了，心中卻無法立即接受，自己的身體也正在進行這步向衰老與死亡的不可逆過程。

祖母的腦細胞早在上述時刻之前就已開始死亡，一如我和你的腦細胞，今日也正逐漸死亡一樣。但是因為她當時比我現在的年齡要老得多，而且已很難接受到周遭世界的刺激，所以腦細胞數量的減少，與對刺激的反應力下降，導致她行為明顯地改變。像其他老人一樣，她變得健忘，而且每當被人提醒時就顯得惱怒。祖母待人一向是很直爽的，但後來她與那些常來往的老鄰居相處時卻顯得易怒且無耐性，而且似乎常被以往向她求助的老友激怒。後來，甚至在公眾場合，祖母也靜坐著不發一語。最後，她只說些她必須說的字，簡單而不帶情感。

最明顯的跡象是她從生活中逐步抽離，當然我承認這是後見之明。當我是一個小男孩，以及青少年初期時，祖母都在聖日（High Holy Days）時去猶太會堂祈禱。雖然她上教會要穿過五條街，但她仍不顧布朗區人行道上的重重裂隙，手臂下緊夾著那本破舊的祈禱本，以免本子掉落地上使她深感罪惡。我通常會把祖母帶至教會。但我是多麼後悔當時每次的喃喃抱怨，多麼希望我不會有時—不，不是有時，是通常—因被看見與包著黑頭巾、曳足而行的祖母在一起而羞恥。猶太人小鎮文化（shtetl culture）早已逐漸式微，而她卻至死也不願承認這個事實。別人的祖母看起來年輕得多，她們說英語，而且相當獨立—而我的祖母只是在告訴我不要忘記：有個失落的東歐猶太世界，還有我內在層層疊疊、衝突混亂的情緒根源。但如今我都委婉地稱之為遺產。

祖母用她空著的手，緊抓我的臂膀，有時當我以痛苦的緩慢速度引導她過街時，她還會抓住我衣袖，然後步上階梯到猶太會堂的附屬室（我們家族在廉價區祈禱，因為只負擔得起這裡），然後走到我們稱為長輩的其他老太太之間坐下，但是很少人像她一樣老邁和格格不入。過一陣子後，我會把她留在那兒，此時她已低頭祈禱，頭埋入自少女時代就已開始使用，充滿淚痕的舊祈禱本內。上面的字是用希伯來文與意第緒文寫的，但她只用意第緒文那面來禱告，因為這是她唯一熟悉的語言。在假日禮拜漫長的儀式中，她靜靜地默禱著；年復一年，似乎愈來愈吃力，直到最後完全無法默禱。在祖母去世的前五年，即使有兩個孫子攙扶，她也無法步行至教堂了。靠著她仍然良好的長期記憶力，她在家中坐在打開的窗戶旁朗誦祈禱文，一如過去的每個禮拜六。幾年之後，即使這樣也變成是奢求了。她唯一能讀的一些句子，以及年輕時代記下的禱文也忘光了。最後，她停止了禱告。

在祖母停止禱告之前，她也幾乎停止了其他所有的事情。她的食量變得非常小—她整天大多安靜地坐在窗邊，而且有時會提到死亡。但她沒有疾病。我確信一些熱切的醫師，會指出她有慢性心臟衰竭，以及可能有動脈硬化症，並且或許會開一些毛地黃給她。對我而言，這就像是稱她那些老化的關節為退化性關節炎一樣。當然她有關節炎，她也有慢性心衰竭，但那只是因為在歲月的侵蝕下，她的身體零件與活力損耗殆盡罷了。她在世上的日子，沒有生過一天病。