肝膽相照──怪咖醫師之人生劇場(VAK1009)

類別： 文學‧小說‧散文>散文雜論
叢書系列：AUTHOR
作者：李惟陽
出版社：時報文化
出版日期：2013年07月12日
定價：280 元
售價：221 元(約79折)
開本：25開／平裝／280頁
ISBN：9789571357881

【逃出研究】

▼  逃出研究

昨天小米晚餐間聊起班上有兩個功課很好的男生，感情很好，打打鬧鬧了一年半了。其中一個脾氣有點處女座，很喜歡彈鋼琴和寫詩。兩個禮拜前，不知道為了什麼，另一個男生突然再也不敢和他說話，處處躲著。詩意男孩難過得不吃不睡，每天失魂落魄。兩個同學分別被叫到輔導處好幾次。班上同學心中有底，只能盡量安慰兩邊。

一直到和范振玉失去聯絡這麼多年後，我還是很懷念他，也始終不知道他的性別傾向。
身形削瘦、皮膚白皙的他從新竹來找我的時候，看起來有科技世代的模樣。三十來歲，打扮潔淨，沒半點鬍渣，面龐因消瘦而顯得比例長。斜背著手提電腦：手上帶著一大堆劃重點、圈紅圈的網路資料，有中文、有英文。

「這是好習慣，我喜歡病人瞭解自己的疾病，包括症狀、診斷和治療。」我接過他手上的一堆文件翻閱。

「謝謝李醫師的稱讚。可是不要說親戚朋友覺得我太鑽牛角尖，許多醫師也不喜歡我用查來的知識挑戰他們的權威。」范振玉的聲調，文雅中帶點細膩。

「你查過再問的問題一定比較深入切己之狀況，也比較能正確辨證呀！何況真權威不怕挑戰。」我的經驗是愈讓病人質疑提問後，病人愈對我有信心。

范振玉有點欲言又止，我對他的鼓勵顯然和他遭受的經驗不符。

「我從高中開始就比較容易皮膚蒼白和疲累。皮膚愈蒼白時，人愈累，爬兩三層樓就氣喘吁吁。媽媽不知道買過多少補血的藥材給我服用，但我還是貧血。」他邊說邊遞出歷年來的血球數據：「新竹的診所醫師老說這是我們客家人常見的地中海貧血，還說紅血球體積只有正常人的三分之二是證據。」

「這點說法我反對。一來你說貧血的症狀在高中才開始，可是地中海貧血卻是出生就有的先天性疾病；」我繼續推敲，「二來地中海貧血患者的血球數會代償性地比常人多。比方說常人一ＣＣ有五百萬顆紅血球，地中海貧血患者可能有五百五十、六百萬顆。可是你卻只有三百八十萬顆，應該還有長期出血的因素。」

「李醫師，您厲害。我偶爾會解出暗紅色的血便。可是當時胃鏡、大腸鏡檢查都查不出個所以然。」

「到這個時代就不難了，我們做小腸鏡檢查就可以診斷。」我補充道：「自從日本山本博德教授發明小腸鏡以後，全球病患受惠。先前胃鏡、大腸鏡查不出原因的消化道出血，現在發現大多數病灶出現在小腸。」
「我上大學後，發現肚子慢慢地長出一塊東西。後來電腦斷層檢查懷疑是小腸的腫塊，到一家大型醫學中心開刀，取出來時已有十幾公分了，果然是長在小腸的間質瘤，叫GIST (Gastro-intestinal stromal tumor)。腫瘤中間有個像青剛櫟果實掉落後，留下來的果托般的潰爛出血點。」
「哈哈！你長到三十幾歲了，還愛看卡通影片《冰原歷險記》？」我不禁莞爾，「竟然用松鼠愛吃的青剛櫟來比喻。」
「那倒不是，青剛櫟是我們臺灣黑熊最愛吃的食物。」范振玉解釋的語調總是柔和得不帶半點剛強，末了再補上一句：「我做了好幾年義務的玉山國家公園和雪霸國家公園的解說員。」
「喔！你真幸運。」我看到了當年手術檢體的病理報告，梭狀平滑肌細胞在五十個高倍顯微鏡視域下有五個細胞分裂相(Mitotic rate= 5/50HPF)。
「怎麼說？」范振玉顯然不太同意。

「一來，比起胃癌、大腸癌的發生率，這種GIST瘤要稀少得很，得這種瘤可以去買樂透彩券中個小獎；二來，GIST有七成長在胃部，在小腸的比較少。」我打趣兼安慰，「三來，比起胃癌、大腸癌，它的預後也比較良性。」

「可是我已經有三、四顆轉移肝臟了！」情況急轉直下，「現在正在醫學中心靠研究計畫專案，吃免費的標靶藥物Glivec。」這好像正跟人家拍胸脯保證百分之九十九安啦，對方卻回答你：我就是那倒楣百分之一的尷尬。

「喔！那嚴重。」我沉吟道。標靶治療藥物昂貴，一個月要花十五、二十萬，常人根本負擔不起。如果能因為配合研究計畫吃專案免費藥物，倒不失為福利。
「李醫師，我的病是腸胃節律細胞ICC (interstitial cells of Cajal)突變造成的吧！醫師說我手術切除的檢體的CD117染色陽性。」

我一邊佩服他的用功，一邊應答：「正確！所以醫學中心才會用imatinib，也就是C-kit tyrosin kinase inhibitor來治療你。你口中的Glivec就是imatinib的商品名。」
「可是我不知道我是C-kit基因突變的、還是PDGFR-α (platelet derived growth factor receptor alpha)基因突變。我怎麼能確定吃Glivec一定有效？」

我想自己當時一定嘴歪眼斜。

范振玉知道的分子生物學知識已經不輸我了，難怪有些醫師會覺得有壓力。
「所以你今天來找我的目的是？」後頭病患還排著長龍在門外等，我只好開門見山。
「能請您用超音波導引射頻燒灼術(RFA)治療我GIST在肝臟內的轉移嗎？」范振玉也挑明了說。

「為什麼不在原來開刀的醫學中心做呢？大老遠跑來宜蘭縣？」我好奇。

「李醫師在RFA界很有名聲，我向醫界內外很多人打聽的。」旁人戴高帽的一句話，在振玉的口中是那樣平穩誠懇，「二來幫我手術、為我申請標靶治療學術免費的醫師說：『既然要進入研究，就不能再接受其他治療的干擾。』可是我看到電腦斷層和核磁共振攝影裡，肝臟中三顆三、四公分的轉移，我就覺得再不快刀斬亂麻，我的生命可能就離盡頭不遠了。」

「……」我遲疑了好一會兒。醫學中心的目的本來就在做醫學研究。全國GIST的病案不多，教授們好不容易收集到一個符合條件的案例、花好多心思寫proposal去申請藥物經費。我一動刀為范振玉做RFA，教授的這個案例就算不純，必須棄去。

「振玉，李醫師也是醫學中心教授教導出來的，也幫我的老師收集過病案做論文，這樣的事我實在無法插手。」我停下鍵盤上的手，誠懇地和他打商量，「更何況，如果教授的研究能有正面的結論，也對人類和下一代GIST患者有助益呀！」

「李醫師，我也在工學院做過研究，所以更知道每篇論文都是論文海洋中的一滴水滴。要達到一個肯定的研究結論，不是單一兩篇就可以的。」振玉的論點我不能反駁。「面對學術海洋，我只是一粒塵沙；可是面對自己的絕症，能活命就是我的全部。」

我窘然不知該如何應對。把研究者和病患的角色互換，若研究者成為垂死掙扎的人，他還會要求論文個案的純度嗎？

「李醫師，我花了好幾個月的功夫，夜以繼日地查醫學字典和請教生命科學的朋友，Glivec和RFA兩個領域的綜覽性論文(review articles)大部分我都讀過了。Glivec對預防復發有益；RFA對治療肝轉移有益。兩者都已經有定論，為什麼只因為研究，就要我眼睜睜地看著自己肝臟的病情惡化而不准自救？」
振玉打開手提電腦，螢幕上立刻出現半年前後兩次電腦斷層的比較畫面。肝臟裡的三個深黑色GIST腫瘤，上個禮拜的體積顯然比半年前要大些。
「你什麼都準備好了。」我嘆口氣，為他這種愚公移山、滴水穿石的毅力深深折服。假如換作我是個非醫師的常人病患，我會為自己的生命如此奮力掙扎嗎？
那天做RFA是他姊姊陪他來醫院的，這時才知道他未婚。麻醉前，護士小姐依例為他把四肢固定住，佩戴上氧氣。
「我很少看到像你這樣的病人，上窮碧落下黃泉地把握自己的生命。」
「還好。」振玉的眼神還是有平凡人的恐懼。
「家裡是讀書家庭吧！你的名字取得這麼有學問，『金聲玉振』，語出《孟子‧萬章》對孔子才德學識的禮讚。一般孔廟裡都有你的名字的門聯哩！」
「其實世、德、光、揚、振、綱、植、紀，是我們新竹范家這幾代的昭穆排序。我屬振字輩，和民進黨大老范振宗同輩。年輕歌手范植偉要叫我叔公。我爸爸照古籍給我加上玉這個字，整個名字有女性的味道。」
「這會讓你困擾嗎？」我喜歡自己的名字裡有『陽』字，當然是因為剛氣重。
「不會，我蠻喜歡的。」范振玉甜甜的回答倒讓我吃了一驚。
「范先生長得這麼文雅秀氣，要扮作女生，一定是大美女。」護長美玲平時愛美、愛化妝，也羨慕地說：「比我們這單位的護士更漂亮。」
「范先生是多金的科技新貴，應該有很多女孩子圍繞身邊吧！要不要幫你介紹一位護士小姐？」阿梅姊一直覺得作媒是積德。
范振玉微笑，繞過話題：「我從網路上得知李醫師也喜歡國內外到處爬山。臺灣的五岳三尖都爬過了？」
「南湖中央尖的崢嶸、能高安東軍的草原湖泊、奇萊北和品田的絕壁，高山之美，我覺得就在線條輪廓的雄偉或大塊面，我愛這些景致。」
「我倒喜歡這些山上的花花草草，那是城市裡的俗人不能享受的。花開的季節裡，玉山杜鵑、紅毛杜鵑的粉紅花朵染紅整座合歡山頂。那種花海仙境的美，哪裡是院子裡、盆栽裡一、兩株孤花可以比的。」振玉臉上泛著紅撲撲的興奮，眼神好像交集在層疊的山巒上。
「還有，馬醉木的花串像白色的小鐘串、阿里山龍膽豔麗的藍紫色、玉山薊像珊瑚般的花球，都讓我心醉不已。我每次為遊客介紹這些美麗的高山花朵都覺得很開心。」高山紫外線強烈，植物自然發展出各種保護性色素，這是高山植物的花朵比平地更繽紛的原因。
「李醫師，你最喜歡哪種花？」我突然從滿腦子的電腦斷層影像裡被他喚回。
「慚愧，慚愧！這些身邊美麗的小事物我都沒留心。」
「我還常幫他們作詩，發表在網路上呢！下次有機會和李醫師一起爬山時，我好好向你介紹如何？」
「好哇！」我邊戴上無菌手套，邊應承。醫界同業文人居多，我上山下海的許多山友都是知心的病患。
振玉在propofol的作用下，慢慢闔上了眼睛。
上衣掀開時，露出振玉如羊脂般細嫩白皙皮膚的肚皮。一道約十公分紫紅的疤縱走在振玉的肚子上。雖然已是兩年前的手術，膠帶還是仔細地貼在疤上，那是為了要除疤的目的。
「哇！我們肚子的皮膚都沒那麼好?！」美玲護長邊準備優碘、棉棒，邊讚嘆邊生氣：「我們生過孩子後，還有?娠紋！」
「男生那麼在意自己的疤。」阿梅姊也奇怪道。
「我從小看漫畫《怪醫黑傑克》，都覺得男生身上要有幾個疤才夠man！」我笑道：「摟著心愛的女生說著自己眉間、胸膛上疤痕的歷史，才有男人味吧！」
衣服拉到下頷時，我們突然都愣住了。
比起他身材的瘦削，范振玉的胸脯確實比一般男人豐厚凸挺，乳頭紅粉、乳暈圓潤。在東方，甚至比許多女性要傲人。
「他……難道有打過女性荷爾蒙嗎？」
「李醫師，要不要給他驗個HIV？」
「他會不會是零號？」護士們邊鋪無菌洞巾邊嘟噥。

七公分的Rita針剛好可以燒灼整個腫瘤，並有合理的安全邊緣(safety margin)，我一次先燒灼了兩顆。比起肝癌，GIST真要硬許多。

兩週後第二次住院，目的是把第三顆燒灼掉。即使他的HIV抗體呈陰性反應，護士妹妹們和他的談話中間好像已經隔了層紗般，只有我還會和他聊臺灣的山山水水。
五、六月裡，正是高山百花齊放的季節，手術前、床榻邊，他還是很誠懇地邀我去賞花。他會仔細地分析在塔塔加鞍部到排雲山莊看得到哪些花、從武陵農場到七卡山莊之間有哪些看過的花。
那時我常用Costco買來的、一艘兩千五百元的充氣皮筏帶著智能遲緩、常癲癇的兒子安安到處划船休閒，有時在墾丁從青蛙石出海、有時在大埔的曾文水庫上游。他聽了十分羨慕。
「我們新竹的寶山水庫也很漂亮。我每次站在吊橋上時，都想著如果能在湖面上划船該有多麼浪漫。」麻醉前，他抓著我的手背懇求，「如果第三顆腫瘤治療結束了，李醫師可以和我去寶山水庫划船嗎？」
我當場應允下來，總覺得在飄搖中的生命，保有一份期待就是美好。
出院後一個月的電腦斷層追蹤顯示，當時在黑色中央壞死區外圍血液充沛的活瘤區，現在全部被消滅了。我很高興地和他分享螢幕上的「成果照」。不料振玉竟然要求再做核磁共振：「李醫師，雖然電腦斷層的解像力較好，可是核磁共振在組織對比方面更優。而且比較T1-weighted、T2-weighted和顯影試劑，會得到最豐富的臨床資訊。」
老實說，我在腦袋七葷八素中幫他加開核磁共振時，還真覺得我和他真是「教學相長」，自己也成長不少！
之後一個禮拜，病房護長打電話到門診告訴我有家屬送水果禮盒來，要我下診後去拿。我打開禮盒時裡頭有一封字跡娟秀的信，范振玉的姊姊很客氣地說弟弟從小膽小，可是愛花成癡。幾次同班同學嘲笑欺負地說他像女生，他的性格就更退縮謹慎點。振玉老遠從新竹來，隨著治療成功，愈來愈信任我，他姊姊感謝並拜託我繼續照顧振玉。
其中有一段話很引起我注意：「如果他過度的嬌柔引起您的困擾，萬請您以醫學和醫師的角度原諒包容，不要歧視。」
看著振玉姊姊的苦心，我不禁悵惘。極端的性格和性別取向，其實在現代醫學裡都被證明是先天基因所致，無關乎道德或傳統禮教。天地不仁，陷溺眾生率皆苦厄，我何由歧視？

八月裡，振玉再到門診追蹤時，滿是惶恐的語氣：「上個禮拜到教授那邊追蹤，他看到電腦斷層裡的肝腫瘤變化時，要我老實說這段時間的治療。我只好一五一十告訴教授。」他的語氣好像世界末日般，「教授顯然非常生氣，說肝臟裡要評估Glivec藥效的活瘤組織都被燒掉了，他怎麼再評估我的實驗呢？教授說要停掉我的學術免費Glivec。」這好像在作戰中，突然要被迫繳械一般。
「李醫師，還有沒有您知道有效的化學治療藥物是我可以用的？」振玉在絕望中哀求。
「就我所知，化學治療對GIST完全無效。」聽到這震撼的消息，我也覺得很痛苦。
「這樣吧！我幫你把在這邊治療的始末和各種診治報告整理一份，末了再以醫內業界的口氣幫你求情，看看還有沒有機會。以後你就在教授那邊追蹤好了，免得再橫生枝節。」
振玉點頭答應。
「還有，」我疾速寫完一封摘要信後轉頭：「我再用超音波幫你仔細估量現在肝內燒灼過後疤的大小，你把報告帶回去，作為教授以後追蹤的依據。」
振玉躺上超音波檢查檯，自動把襯衫拉上下頷，露出令任何男性都會怦然心動的胸部和乳暈。我把超音波探頭放在他的右上腹肝臟處。
「李醫師，那以後就不能再看到你了？」我正在計算一筆一筆資料時，振玉望著我的眼神突然撲朔迷離起來：「我們本來相約要去看玉山杜鵑的。」
「總有一天我們會在路上或在登山社裡碰到，再一塊兒約去賞杜鵑。」我真心祝福他痊癒，「勝過你生病時，我們在醫院裡碰面啊！」
他默不作聲了。
「我突然想到，你那麼保養自己的外表，」我想引開尷尬的氣氛：「完美的肚子上劃一條十多公分的手術疤，會不會覺得很遺憾？」
「如果說手術切除帶來的痛苦，疤痕倒是其次，失落才是最大的痛苦。」振玉那一分鐘溫婉的回話，我這輩子都忘不了，「其實當肚子漸漸隆起的時候，我突然有一種有了子宮的幸福感覺，原先以為我的肚子裡會有一個小生命誕生。」

前年內科醫學會裡，GIST專題方面邀請了放射診斷科、內視鏡科、病理科、腫瘤科等專家就不同角度討論。可是我最在意的，還是帶著歉疚的心去外科會場聽教授的研究報告。
「我們努力追蹤三年GIST的病案，依C-kit突變或PDGFR-alfa突變，對不同患者施予imatinib或sunitinib或安慰劑治療。」教授的幻燈片一張張，上面記錄著許多匿名的研究病案，「這裡面有些病人因配合度的問題，自行接受如他院手術、草藥或超音波局部治療如RFA，我們必須予以扣除……。幸好純化後的幾組實驗結果，仍然達到統計學上的意義(statistically significant)。我國病案對標靶治療的反應，和國外並無明顯差異。」
鼓掌聲中，聽眾席提問：「那這些配合不良的病案，是否仍有接受imatinib或sunitinib治療？」

我心跳加劇中，依稀聽到臺上簡潔肯定地回答：「有。」