搜尋

關 於 本 書

‧內容簡介
‧譯者簡介
‧目 錄

線 上 試 閱

導論
書摘 1
書摘 2

作 者 作 品

古典時代瘋狂史
古典時代瘋狂史:a l'age classique
臨床的誕生

哲學

【類別最新出版】
生命的永續經營 (上冊)
生命的永續經營 (中冊)
生命的永續經營 (下冊)
知識的癲狂:人類的心智為什麼受知識吸引,同時又被它制約?
給哲學家的分手信


臨床醫學的誕生(BD0028)
Naissance De La Clinique

類別: 宗教‧哲學‧人文>哲學
叢書系列:近代思想圖書館系列叢書
作者:米歇爾.傅柯
       Michael Foucault
譯者:劉絮愷
出版社:時報文化
出版日期:1994年10月12日
定價:320 元
售價:253 元(約79折)
開本:25開/平裝/312頁
ISBN:9571314366

已絕版

 轉 寄 給 朋 友

 發 表 書 評 

 我 要 評 等 

Share/Bookmark

線 上 試 閱

 

導論書摘 1書摘 2



  導論

.楊明敏(慈濟醫院精神科醫師)

傅柯的作品關切的主題是相當龐雜的,其中有部分是由一種哲學的思潮(philospohical ethos)所導引。這思潮的內容關乎人類的自由,即希望將人類自主的思維作為解放工具的啟蒙理想。傅柯提到他對啟蒙的看法,和康德於1784年在《柏林月刊》(Berliner Monatschrift)上所問的「什麼是啟蒙」有關。康德認為啟蒙就是人類脫離「不經他人指令便無法運用理解力」的狀態。康德認為他的時代是理性逐漸竄升,成為主導人類生活的自主性力量,因此需要謹慎的評估它的適用範圍與限制,他認為有一種居先的結構(priori structure)以及普同的價值(universal value),決定了知識的可能性。但是傅柯的動機不同,他並不是要尋找讓理性運作的居先結構或是必要條件,而是指出這種看似決定了理性範圍的結構,其實有著偶然的歷史起源(contingent historical origin)。他企圖將對限制進行反省、分析的批判性,轉化為對限制進行可能的逾越。

傅柯所用的方式是概念史(history of concepts),所企圖逾越的是人的科學(the human sciences)所設定的限制。這種方式和企圖,和他的背景有關。在一篇論及他的論文(即《瘋狂與文明》[Folie et deraison: Histoire de la folie a l"age classique])指導老師岡居朗(G. Canguilhem)的文章,傅柯提到二次大戰後法國哲學界的分界。一方面是「經驗的、意義的、主體的哲學」,另一方面是「知識的、理性的、概念的哲學」。前者是指沙特、梅勞龐第等人所代表,受胡塞爾影響的存在主義、現象學,在法國思想界占主流的位置,而且在 50 年代企圖與馬克斯主義結合,這股思潮在 60 年代遭遇了語言、潛意識的問題後,取而代之引領風騷的是另一種接合,即「佛洛伊德學說—結構主義—馬克斯主義」。這種顯學的遞換更動中,「知識的、理性的、概念的哲學」毋寧是較被忽略的,但這並不等於說它毫無影響力:

有些人不跟隨著這種思潮。我指的是那些對科學史有興趣的人……圍繞著岡居朗……他在法國的大學,尤其是剛成立不久的大學中,具有相當大的影響力。他的許多學生,既不是馬克斯主義者,不是佛洛伊德的信徒,也不是結構主義者。此處,我指的是我自己。

傅柯清楚地道出自己的立場,畢竟康德所提出的啟蒙問題,在法國是被科學史、科學哲學所延續探究。無疑地,傅柯所思索的問題,是處於這種思想的傳承中。而直接影響他的,就是巴胥拉(Gaston Bachelard)和岡居朗,兩人先後盤居巴黎大學科技史學院(Institut d"Histoire des Sciences et des Techniques)達四十年之久。巴胥拉對科學史的斷裂(rupture)、突變(mutation)的主張,對冷門作品、學科的重視,以及質疑正統科學史觀的作風;岡居朗對規範的看法,對科學與非科學的分野,獨特的概念史,以及對知識論的決裂中是否有延續性的看法,在在影響著傅柯,特別是由《瘋狂與文明》到《知識考古學》(L"Archeologie du savoir),這一系列早期的作品。

這些早期的作品,有一共通性,便是方法學上的雷同。這方法學又稱為考古學(archeologie),那麼,緊隨而來的問題是什麼是考古學呢?而《臨床醫學的誕生》一書,在這些考古學的作品中又居於何種地位?首先,《臨床醫學的誕生》一書的副標題,便是《臨床醫學知識的考古學》(Une Archeologie du regard medical)。嚴格說來,考古學是揭露其門學科、呈現它的規範具有效性和客觀性的過程,而不是質疑這規範的可能性。某些學科常自稱是科學的、客觀的,考古學可能使得這些學科,顯得較不科學、較不客觀,但是考古學主要的用意是「檢視」這些學科在認識論上的宣稱,而不是排斥這些說法,否定規範的有效性與客觀性。因此即便不是物理、化學等自然科學,而在曖昧的、可疑的「人的科學」(如社會科學、醫學)領域,傅柯也不完全否認它們具有客觀性。其次,雖然傅柯使用了考古學一詞,但在《瘋狂與文明》一書中,這方法學的面貌仍然是含混的,緊接而來的《臨床醫學的誕生》,只有在序言中論及這方法,而在《詞與物》(Les mots et les choses)、《知識考古學》當中,這種方法便明確地呈現出來了,並且也對這方法有所反省。由此觀之,《臨床醫學的誕生》一書是傅柯考古學方法逐漸形成中的作品。另外,此書也是傅柯的作品中結構主義色彩最濃的一部著作,這原因是傅柯認為語言結構決定了醫學知識,以及他認為古典醫學與現代醫學,根本上,是遵循著不同規則的結構。但在本書的第 6 章之後,傅柯所探討的方向則又非結構主義所能包含。在這些抽象的討論之後,下文將摘述《臨床醫學的誕生》的內容,以便具體地明瞭傅柯對概念史所進行的結構分析與考古學。全書的內容壓縮在濃密的開卷語:

這是一本開於空間、關於語言、關於死亡的書;它處理的正是觀看行為——目視(regard)。(1頁)

在這本書中,傅柯將古典時期的醫學與現代的醫學對立起來。空間、語言、死亡等概念,由古典醫學(17、 18 世紀)到現代醫學( 19 世紀以降)有了全然不同的意義。這些概念的轉變伴隨於體制的動,就體制的更動而論,傅柯認為醫療體制的改變,發生於1792年左右:頻繁的戰事使得許多醫師服務於軍旅,民間醫療則充斥者庸醫、騙徒之流,呼籲醫療改革的聲浪不斷,而1794年羅伯斯庇爾(M. de Robespierre)失勢之後,一場徹底的醫療改革於焉開展。從1795年持續到1803年,這番改革包含兩方面,一方面是醫療行業,另一方面則是醫院系統。

醫院的醫學藉由將各醫療行業組織化,獲得了長足的進展,在政治和社會的訴求、呼籲上,顯得更為有力。大革命之前,內科醫師(medecin)和外科技師(chirurgien)的傳統二分法,不復存在。取而代之的是紛雜醫療行業的建制化、層級化,例如產婆、牙醫師、外科技師,這些行業的地位,遜於巴黎醫療部(Faculte de Medecine)認可,發予執照的醫師或是衛生官員(officier de sante)。經過這一番的改頭換面,醫療行業在國家的管理之下,有了一致的訓練機構,而形成一個監督的系統。但是革命的思潮認為一個美好的社會是不需要醫院的,自由的理念認為疾病者應該在家中受到照顧,而不是住進被國家管理的體制——醫院。但是大量的貧民病患,以及居家照顧的巨額經費,使得要消彌醫院的計畫顯得非常不實際。一個兩全其美的方法,便是頌揚慈善醫院作為醫療研究的價值:

於是,必須建立起某種結構,以保留醫院之存在與醫學之特權。對其而言,這是符合自由主義與保障社會安全所不可或缺的……(135頁)

按自由主義的精神,富者出錢替窮者醫病,在慈善醫院之名下,可增進醫師的知識和治病的能力,而這疾病是富者也可能罹患的。在這層意義下,可說是富者同意投資醫院,而貧者為這筆資金付利息,才造就成「臨床醫學的誕生上」。

這種制度上的改革,有何種思維上的轉換相呼應呢?按傅柯的說法,這種醫學的目視(regard medical)是透過這些新的轉換,來看待醫學的客體。以空間為例,傅柯區分出三種空間化的模式:初級空間化將疾病置於概念的形構中以決定它的根本性質,次級空間化將疾病置於個別的身體中而獲得了解,三級空間化則是將疾病放置於社會脈絡中。古典時期的醫學和現代醫學大相逕庭,在初級與次級空間化之間有著明顯的不同。古典醫學認為疾病的本質,在於它是否能妥貼地鑲嵌於百科全書式的、外在於人體的概念形構中,這是一種初級的空間化。另一方面,歷來認為疾病座落於人體,生病就是有機體出了差池,這是毋庸置啄、其理甚明的。但傅柯則不以為然,他認為這是現代醫學的特色:

疾病之實體與病人之軀體準確無誤的完全疊合,不過是件暫時的、歷史性的事實。此兩者之接觸融合,只有對現在的我們來說才是天經地義、不言自明的。(17頁)

除了疾病與空間的看法改變之外,疾病與語言的關係也變更了。古典醫學認為症狀(symptomes)是最重要的,代表著疾病的根本形式,而徵候(signes)並不重要,徵候只是表示疾病正在發生,或是即將發生的變化,疾病外在於身體有其最根本的本質,不見得可以被觀察、被言說。這和 19 世紀以降的現代醫學,對症狀和徵候的看法大相逕庭,現代醫學的意識(conscience medicale)將症狀轉化為徵候,一切的症狀都被認為是看得見、說得出的,疾病不過是這些現象的聚合體,疾病的本質和醫師所觀察、言說的現象,有著對應的關係。傅柯指出這和康狄萊克(E. B. de Condillac)對語言和現實的主張是結合符節的:

醫師那演繹性、反省性之知覺,與哲學家對知覺所做的演繹性反省,於一完全重合的圖像中相聯。理由在於,對他們而言,世界就是語言的模擬物。(154頁)
但是既然徵候成為一種現象,被言說所說出,而無數的、不同的現象,使得疾病的本質,無法定奪,進退維谷於「現象病理」(pathologie des phenomenes)和「個案的病理」(pathologie des cas)之間。現代醫學需要另一種轉變,即對不確定性和機率的看法的結構性改變。因傳統上與確切的數學知識相對立,或然性、不確定性常被賦與負面的評價,在現代醫學中卻有了正面的價值。例如不同個案所呈現的差別和變異,在古典醫學中往往被視為無關緊要的,但特定的變異,或是某幾種變異常常一起出現時,現代醫學便會視為一種疾病的本質,這無關乎一個卓越觀察者靈光一線的洞見,而是為一群觀察者反覆看見的現象。這兩方面的轉變,使得現代醫學往往針對特定對象進行觀察,並且由特定探索者組成的社群在有共識的合作下來進行,因此醫學的目視不僅是瞥視(coup d"oeil)而已,這種目視同時具有客觀性和控制性。

最後,最重要的是病理解剖學的出現和對死亡概念的轉變。同樣地,傳統的醫學史觀,也是將病理學解剖學作為現代醫學的發軔,但對這姍姍來遲的發現(即病理學剖學),總是以宗教、道德的反對為理由來說明。傅柯反對這種正統醫學史的說法,他認為這種解釋和史實相違悖:基於宗教和道德上的理由而反對解剖是文藝復興時期的現象;啟蒙時代、 18 世紀以降,醫師對於屍體的取得以及解剖的遂行,已無大礙。他認為在病理解剖學成為現代醫學的重要成分之前,畢夏(Marie-Francois-Xavier Bichat)與其後繼者已做出重要的轉變。古典醫學對身體的目視是一種表面的目視,而這表面的注視被畢夏等人切入劃開。經由病理解剖學,疾病不僅是前文中提到的,可以被轉化為言語、可被言說的感知,疾病因此脫離了唯名論的地位,而是一種具本質的的實在論,但這和古典時期將疾病視為具身體之外的本質,又是不同的:

這也正是分類醫學思考模式在 19 世紀初弔詭地再興的理由……。因為,病理解剖學似乎為其提供了堅實的基礎:根據可感知之諸表面進行真實的分析。(220頁)

但是解剖病理學並不是無往不利,例如死亡的問題便是有待解決的。當一個器官、生機體有病變,經由解剖得知時,這病變到底是造成死亡的原因?還是死亡過程中的一個結果呢?這個難題的解決,除了有賴臨床醫學將死後的屍體迅速解剖之外,畢夏進一步將疾病的病理現象與造成死亡的病理現象區分開來。此舉改變了文藝復興以來,面對死亡時醫學知識、技術便束手無策的傳統態度。死亡被納入了醫學研究的領域,成為生命航向的終點,而疾病不過是航程中的偏行,經由死亡的觀點,疾病打開了真理之門,生命/疾病/死亡成為三位一體,而高峰在於死亡。病症、徵候不再是獨立於體外的實質,也不僅是一些堆積的病理現象,而是具三度空間的意義,因為表面的變化和體內某處的病變是相關的。這種醫學目視下的觀察,包含著不可見的可見性結構。而疾病與空間的關係,在畢夏的後繼者布魯塞(F.-J.-V. Broussais)的手中,完成為現代醫學中的關係。畢夏允許某些病例沒有對應的病變,畢內爾(Phillippe Pinel)認為本態性熱病沒有器官上的病變,但布魯塞一概否定這些主張。對他而言,疾病不是因為病理解剖學的發現而讓病變有了定位,而是病變定位於器官的某處,才使得疾病成為可見的。疾病的原因便是座落於這個病變中,疾病不過是這個原因所衍生的種種結果罷了。現代醫學中疾病與空間的關係於焉確立。

《臨床醫學的誕生》一書的分析、推論,大抵若是。在傅柯的「考古學時期」中,它是較不受爭議的一本,可能的原因是時間的上下限較《瘋狂與文明》為短,而歷史素材也較豐富。但這並不意謂這本書是沒有值得商榷的地方,例如傅柯似乎指出了臨床知識的改變與體制的改革有關連,但卻沒有討論這關連是什麼。一方面,他認為大革命時的改革,並沒有起了決定性的作用,而是革命不久前的臨床醫學知識的變動才是重要的;另一方面,他又認為卡巴尼(P.-J.-G. Canabis)倡議的醫學體制的改變,是極具關鍵性的。因此,對於醫學的論述(如醫學的知識)和非論述(如醫學體制)之間的闡述,傅柯顯得猶豫,而且往往傾向於前者。另外,他似乎僅專注於醫學的論述,而忽略了這種論述與其他論述的關係。

如同前文所述,傅柯所關切的主題是相當龐雜的, 70 年代有關他的研究,如雨後春筍般的蓬勃,主要是集中在知識與權力的關係、系譜學(genealogie),而 80 年代則以倫理學、性論述 (sexualite)、自體的討論為多。相對地,他早期的考古學作品,便顯得受到了漠視。長久以來,傅柯的作品是有名地難以「參透」, 如今欣見《臨床醫學的誕生》一書的漢文譯本問世。讀者若細讀內容,不難發現有些漢譯專有名詞無可避免地拗口,但整體而言,譯筆是簡潔而精確的,不啻為本地荒蕪的醫學史,憑添一筆,也使得讀者有機會更進一步認識「什麼是啟蒙?」