臨床醫學的誕生(BD0028)
Naissance De La Clinique

類別： 宗教‧哲學‧人文>哲學
叢書系列：近代思想圖書館系列叢書
作者：米歇爾．傅柯
       Michael Foucault
譯者：劉絮愷
出版社：時報文化
出版日期：1994年10月12日
定價：320 元
售價：253 元(約79折)
開本：25開／平裝／312頁
ISBN：9571314366

【導論｜書摘 1｜書摘 2】

▼  導論

傅柯的作品關切的主題是相當龐雜的，其中有部分是由一種哲學的思潮（philospohical ethos）所導引。這思潮的內容關乎人類的自由，即希望將人類自主的思維作為解放工具的啟蒙理想。傅柯提到他對啟蒙的看法，和康德於1784年在《柏林月刊》（Berliner Monatschrift）上所問的「什麼是啟蒙」有關。康德認為啟蒙就是人類脫離「不經他人指令便無法運用理解力」的狀態。康德認為他的時代是理性逐漸竄升，成為主導人類生活的自主性力量，因此需要謹慎的評估它的適用範圍與限制，他認為有一種居先的結構（priori structure）以及普同的價值（universal value），決定了知識的可能性。但是傅柯的動機不同，他並不是要尋找讓理性運作的居先結構或是必要條件，而是指出這種看似決定了理性範圍的結構，其實有著偶然的歷史起源（contingent historical origin）。他企圖將對限制進行反省、分析的批判性，轉化為對限制進行可能的逾越。

傅柯所用的方式是概念史（history of concepts），所企圖逾越的是人的科學（the human sciences）所設定的限制。這種方式和企圖，和他的背景有關。在一篇論及他的論文（即《瘋狂與文明》[Folie et deraison: Histoire de la folie a l"age classique]）指導老師岡居朗（G. Canguilhem）的文章，傅柯提到二次大戰後法國哲學界的分界。一方面是「經驗的、意義的、主體的哲學」，另一方面是「知識的、理性的、概念的哲學」。前者是指沙特、梅勞龐第等人所代表，受胡塞爾影響的存在主義、現象學，在法國思想界占主流的位置，而且在 50 年代企圖與馬克斯主義結合，這股思潮在 60 年代遭遇了語言、潛意識的問題後，取而代之引領風騷的是另一種接合，即「佛洛伊德學說—結構主義—馬克斯主義」。這種顯學的遞換更動中，「知識的、理性的、概念的哲學」毋寧是較被忽略的，但這並不等於說它毫無影響力：

有些人不跟隨著這種思潮。我指的是那些對科學史有興趣的人……圍繞著岡居朗……他在法國的大學，尤其是剛成立不久的大學中，具有相當大的影響力。他的許多學生，既不是馬克斯主義者，不是佛洛伊德的信徒，也不是結構主義者。此處，我指的是我自己。

傅柯清楚地道出自己的立場，畢竟康德所提出的啟蒙問題，在法國是被科學史、科學哲學所延續探究。無疑地，傅柯所思索的問題，是處於這種思想的傳承中。而直接影響他的，就是巴胥拉（Gaston Bachelard）和岡居朗，兩人先後盤居巴黎大學科技史學院（Institut d"Histoire des Sciences et des Techniques）達四十年之久。巴胥拉對科學史的斷裂（rupture）、突變（mutation）的主張，對冷門作品、學科的重視，以及質疑正統科學史觀的作風；岡居朗對規範的看法，對科學與非科學的分野，獨特的概念史，以及對知識論的決裂中是否有延續性的看法，在在影響著傅柯，特別是由《瘋狂與文明》到《知識考古學》（L"Archeologie du savoir），這一系列早期的作品。

這些早期的作品，有一共通性，便是方法學上的雷同。這方法學又稱為考古學（archeologie），那麼，緊隨而來的問題是什麼是考古學呢？而《臨床醫學的誕生》一書，在這些考古學的作品中又居於何種地位？首先，《臨床醫學的誕生》一書的副標題，便是《臨床醫學知識的考古學》（Une Archeologie du regard medical）。嚴格說來，考古學是揭露其門學科、呈現它的規範具有效性和客觀性的過程，而不是質疑這規範的可能性。某些學科常自稱是科學的、客觀的，考古學可能使得這些學科，顯得較不科學、較不客觀，但是考古學主要的用意是「檢視」這些學科在認識論上的宣稱，而不是排斥這些說法，否定規範的有效性與客觀性。因此即便不是物理、化學等自然科學，而在曖昧的、可疑的「人的科學」（如社會科學、醫學）領域，傅柯也不完全否認它們具有客觀性。其次，雖然傅柯使用了考古學一詞，但在《瘋狂與文明》一書中，這方法學的面貌仍然是含混的，緊接而來的《臨床醫學的誕生》，只有在序言中論及這方法，而在《詞與物》（Les mots et les choses）、《知識考古學》當中，這種方法便明確地呈現出來了，並且也對這方法有所反省。由此觀之，《臨床醫學的誕生》一書是傅柯考古學方法逐漸形成中的作品。另外，此書也是傅柯的作品中結構主義色彩最濃的一部著作，這原因是傅柯認為語言結構決定了醫學知識，以及他認為古典醫學與現代醫學，根本上，是遵循著不同規則的結構。但在本書的第 6 章之後，傅柯所探討的方向則又非結構主義所能包含。在這些抽象的討論之後，下文將摘述《臨床醫學的誕生》的內容，以便具體地明瞭傅柯對概念史所進行的結構分析與考古學。全書的內容壓縮在濃密的開卷語：

這是一本開於空間、關於語言、關於死亡的書；它處理的正是觀看行為——目視（regard）。（1頁）

在這本書中，傅柯將古典時期的醫學與現代的醫學對立起來。空間、語言、死亡等概念，由古典醫學（17、 18 世紀）到現代醫學（ 19 世紀以降）有了全然不同的意義。這些概念的轉變伴隨於體制的動，就體制的更動而論，傅柯認為醫療體制的改變，發生於1792年左右：頻繁的戰事使得許多醫師服務於軍旅，民間醫療則充斥者庸醫、騙徒之流，呼籲醫療改革的聲浪不斷，而1794年羅伯斯庇爾（M. de Robespierre）失勢之後，一場徹底的醫療改革於焉開展。從1795年持續到1803年，這番改革包含兩方面，一方面是醫療行業，另一方面則是醫院系統。

醫院的醫學藉由將各醫療行業組織化，獲得了長足的進展，在政治和社會的訴求、呼籲上，顯得更為有力。大革命之前，內科醫師（medecin）和外科技師（chirurgien）的傳統二分法，不復存在。取而代之的是紛雜醫療行業的建制化、層級化，例如產婆、牙醫師、外科技師，這些行業的地位，遜於巴黎醫療部（Faculte de Medecine）認可，發予執照的醫師或是衛生官員（officier de sante）。經過這一番的改頭換面，醫療行業在國家的管理之下，有了一致的訓練機構，而形成一個監督的系統。但是革命的思潮認為一個美好的社會是不需要醫院的，自由的理念認為疾病者應該在家中受到照顧，而不是住進被國家管理的體制——醫院。但是大量的貧民病患，以及居家照顧的巨額經費，使得要消彌醫院的計畫顯得非常不實際。一個兩全其美的方法，便是頌揚慈善醫院作為醫療研究的價值：

於是，必須建立起某種結構，以保留醫院之存在與醫學之特權。對其而言，這是符合自由主義與保障社會安全所不可或缺的……（135頁）

按自由主義的精神，富者出錢替窮者醫病，在慈善醫院之名下，可增進醫師的知識和治病的能力，而這疾病是富者也可能罹患的。在這層意義下，可說是富者同意投資醫院，而貧者為這筆資金付利息，才造就成「臨床醫學的誕生上」。

這種制度上的改革，有何種思維上的轉換相呼應呢？按傅柯的說法，這種醫學的目視（regard medical）是透過這些新的轉換，來看待醫學的客體。以空間為例，傅柯區分出三種空間化的模式：初級空間化將疾病置於概念的形構中以決定它的根本性質，次級空間化將疾病置於個別的身體中而獲得了解，三級空間化則是將疾病放置於社會脈絡中。古典時期的醫學和現代醫學大相逕庭，在初級與次級空間化之間有著明顯的不同。古典醫學認為疾病的本質，在於它是否能妥貼地鑲嵌於百科全書式的、外在於人體的概念形構中，這是一種初級的空間化。另一方面，歷來認為疾病座落於人體，生病就是有機體出了差池，這是毋庸置啄、其理甚明的。但傅柯則不以為然，他認為這是現代醫學的特色：

疾病之實體與病人之軀體準確無誤的完全疊合，不過是件暫時的、歷史性的事實。此兩者之接觸融合，只有對現在的我們來說才是天經地義、不言自明的。（17頁）

除了疾病與空間的看法改變之外，疾病與語言的關係也變更了。古典醫學認為症狀（symptomes）是最重要的，代表著疾病的根本形式，而徵候（signes）並不重要，徵候只是表示疾病正在發生，或是即將發生的變化，疾病外在於身體有其最根本的本質，不見得可以被觀察、被言說。這和 19 世紀以降的現代醫學，對症狀和徵候的看法大相逕庭，現代醫學的意識（conscience medicale）將症狀轉化為徵候，一切的症狀都被認為是看得見、說得出的，疾病不過是這些現象的聚合體，疾病的本質和醫師所觀察、言說的現象，有著對應的關係。傅柯指出這和康狄萊克（E. B. de Condillac）對語言和現實的主張是結合符節的：

醫師那演繹性、反省性之知覺，與哲學家對知覺所做的演繹性反省，於一完全重合的圖像中相聯。理由在於，對他們而言，世界就是語言的模擬物。（154頁）
但是既然徵候成為一種現象，被言說所說出，而無數的、不同的現象，使得疾病的本質，無法定奪，進退維谷於「現象病理」（pathologie des phenomenes）和「個案的病理」（pathologie des cas）之間。現代醫學需要另一種轉變，即對不確定性和機率的看法的結構性改變。因傳統上與確切的數學知識相對立，或然性、不確定性常被賦與負面的評價，在現代醫學中卻有了正面的價值。例如不同個案所呈現的差別和變異，在古典醫學中往往被視為無關緊要的，但特定的變異，或是某幾種變異常常一起出現時，現代醫學便會視為一種疾病的本質，這無關乎一個卓越觀察者靈光一線的洞見，而是為一群觀察者反覆看見的現象。這兩方面的轉變，使得現代醫學往往針對特定對象進行觀察，並且由特定探索者組成的社群在有共識的合作下來進行，因此醫學的目視不僅是瞥視（coup d"oeil）而已，這種目視同時具有客觀性和控制性。

最後，最重要的是病理解剖學的出現和對死亡概念的轉變。同樣地，傳統的醫學史觀，也是將病理學解剖學作為現代醫學的發軔，但對這姍姍來遲的發現（即病理學剖學），總是以宗教、道德的反對為理由來說明。傅柯反對這種正統醫學史的說法，他認為這種解釋和史實相違悖：基於宗教和道德上的理由而反對解剖是文藝復興時期的現象；啟蒙時代、 18 世紀以降，醫師對於屍體的取得以及解剖的遂行，已無大礙。他認為在病理解剖學成為現代醫學的重要成分之前，畢夏（Marie-Francois-Xavier Bichat）與其後繼者已做出重要的轉變。古典醫學對身體的目視是一種表面的目視，而這表面的注視被畢夏等人切入劃開。經由病理解剖學，疾病不僅是前文中提到的，可以被轉化為言語、可被言說的感知，疾病因此脫離了唯名論的地位，而是一種具本質的的實在論，但這和古典時期將疾病視為具身體之外的本質，又是不同的：

這也正是分類醫學思考模式在 19 世紀初弔詭地再興的理由……。因為，病理解剖學似乎為其提供了堅實的基礎：根據可感知之諸表面進行真實的分析。（220頁）

但是解剖病理學並不是無往不利，例如死亡的問題便是有待解決的。當一個器官、生機體有病變，經由解剖得知時，這病變到底是造成死亡的原因？還是死亡過程中的一個結果呢？這個難題的解決，除了有賴臨床醫學將死後的屍體迅速解剖之外，畢夏進一步將疾病的病理現象與造成死亡的病理現象區分開來。此舉改變了文藝復興以來，面對死亡時醫學知識、技術便束手無策的傳統態度。死亡被納入了醫學研究的領域，成為生命航向的終點，而疾病不過是航程中的偏行，經由死亡的觀點，疾病打開了真理之門，生命／疾病／死亡成為三位一體，而高峰在於死亡。病症、徵候不再是獨立於體外的實質，也不僅是一些堆積的病理現象，而是具三度空間的意義，因為表面的變化和體內某處的病變是相關的。這種醫學目視下的觀察，包含著不可見的可見性結構。而疾病與空間的關係，在畢夏的後繼者布魯塞（F.-J.-V. Broussais）的手中，完成為現代醫學中的關係。畢夏允許某些病例沒有對應的病變，畢內爾（Phillippe Pinel）認為本態性熱病沒有器官上的病變，但布魯塞一概否定這些主張。對他而言，疾病不是因為病理解剖學的發現而讓病變有了定位，而是病變定位於器官的某處，才使得疾病成為可見的。疾病的原因便是座落於這個病變中，疾病不過是這個原因所衍生的種種結果罷了。現代醫學中疾病與空間的關係於焉確立。

《臨床醫學的誕生》一書的分析、推論，大抵若是。在傅柯的「考古學時期」中，它是較不受爭議的一本，可能的原因是時間的上下限較《瘋狂與文明》為短，而歷史素材也較豐富。但這並不意謂這本書是沒有值得商榷的地方，例如傅柯似乎指出了臨床知識的改變與體制的改革有關連，但卻沒有討論這關連是什麼。一方面，他認為大革命時的改革，並沒有起了決定性的作用，而是革命不久前的臨床醫學知識的變動才是重要的；另一方面，他又認為卡巴尼（P.-J.-G. Canabis）倡議的醫學體制的改變，是極具關鍵性的。因此，對於醫學的論述（如醫學的知識）和非論述（如醫學體制）之間的闡述，傅柯顯得猶豫，而且往往傾向於前者。另外，他似乎僅專注於醫學的論述，而忽略了這種論述與其他論述的關係。

如同前文所述，傅柯所關切的主題是相當龐雜的， 70 年代有關他的研究，如雨後春筍般的蓬勃，主要是集中在知識與權力的關係、系譜學（genealogie），而 80 年代則以倫理學、性論述 （sexualite）、自體的討論為多。相對地，他早期的考古學作品，便顯得受到了漠視。長久以來，傅柯的作品是有名地難以「參透」， 如今欣見《臨床醫學的誕生》一書的漢文譯本問世。讀者若細讀內容，不難發現有些漢譯專有名詞無可避免地拗口，但整體而言，譯筆是簡潔而精確的，不啻為本地荒蕪的醫學史，憑添一筆，也使得讀者有機會更進一步認識「什麼是啟蒙？」