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作 者 作 品

蛇杖的傳人
死亡的臉
生命的臉
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沒有終點的旅程:努蘭自傳
醫魂:努蘭的醫學故事集
死亡的臉(十七週年紀念版)
生命的臉(13週年紀念版)

譯 者 作 品

死亡的臉
死亡的臉(十七週年紀念版)

心理勵志

【類別最新出版】
禮悟:在脆弱的盡頭,看見生命出口【限量ENLIGHTENED‧手拿包典藏版】
禮悟:在脆弱的盡頭,看見生命出口
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認錯|醒覺


死亡的臉:一位外科醫師的生死現場(二十七週年紀念版)(CKB0071)
How We Die: Reflections on Life's Final Chapter

類別: 心理‧勵志‧占星>心理勵志
叢書系列:科學人文系列
作者:許爾文.努蘭
       Sherwin B. Nuland
譯者:楊慕華
出版社:時報出版
出版日期:2019年07月12日
定價:380 元
售價:300 元(約79折)
開本:25開/平裝/336頁
ISBN:9789571378664

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第三章  人生七十

沒有人因年老而死亡,至少在統計上不存在這個項目。每年一月,當酷寒的嚴冬正肆虐之時,美國政府都會公布年度《死亡統計報告》。無論是在前十五大死因,或是在不帶感情的摘要報告中,都找不到剛因年邁而離世者的死因。在客觀的敘述中,這份報告給八十多歲和九十多歲的死者,在整齊的表格中冠上一個特定的病理死因。即使那些年齡已達三位數的死者,還是逃不過被歸類到整齊表格某個項目的命運。每個人的死亡都要有個名目,這不只是因為衛生福利部(Department of Health and Human Service)的命令,世界健康組織(World Health Organization)的規定也一樣。在我行醫的三十五年生涯中,從來不敢在死亡證明上寫上「死因:年老」,因為我知道,這個證明一定會被退回來,並且上面會有公家統計人員簡短的附註:「不符合規定。」在世界上任何地方,死於年老都是不合法的。

統計員似乎很難接受自然現象的死亡,除非有清楚的定義,然後恰好可以歸入簡潔易懂的分類項目。美國的年度死亡統計報告非常制式化,但不怎麼有想像力;而且我認為,它並不能完全反應真實的人生(與真實的死亡),儘管一目瞭然。我一直相信,非常多的人是死於年老。儘管我在死亡證明書上隨手寫上科學的診斷,以符合人口統計局的需要,但我知道事實不只如此。

在美國,隨時都有五%的老人躺在長期安養機構裡。如果他們住在安養院的時間大於六個月的話,那麼他們多半無法活著離開,除了死前在醫院短暫逗留,再由年輕醫師在死亡證明上給予一個恰當的診斷。這些老人多半死於何種原因?雖然他們的醫師因職責之故,將死因記錄為中風、心臟衰竭、肺炎等明確的死因,但這些老人事實上真正的死因是:器官因年久而耗損。早在醫學發達之前,人們就清楚這個法則。一八一四年七月五日,七十一歲的開國元老湯瑪斯.傑佛遜(Thomas Jefferson)寫信給七十八歲的老約翰.亞當斯(John Adams)說道:「我們的機器(指身體)已經運轉了七、  八十年了。我們可以預期它會損壞;這裡脫落一個輪軸、那裡一個輪子,現在是齒輪故障,下次輪到彈簧,雖然我們能暫時將其修理好,但終究都是會停止運轉的。」

無論明顯的生理情況改變是表現在大腦或是免疫系統的退化,但真正在損耗的,其實是生命力。我不會和堅持實驗室顯微病理觀點、以滿足生物醫學世界觀的那些人爭執—我只是簡單地認為,他們沒有注意到這個重點。

漫漫長路

從我意識到生命以來,我就開始長期觀察那些因年紀大逐漸死亡的人,沒有一個統計學家能大氣不吐地說服我,說我祖母死亡證明上的死因,絕對不是一種對大自然規律的合法逃避。我出生時,我祖母已七十八歲,雖然她那泛黃的移民證上記載她只有七十三歲—因為在二十五年前當她在愛麗絲島(Ellis Island)準備移民時,別人告訴她四十九歲比五十四歲容易過關,原因是那些身著黃銅扣制服的嚴格美國公務員,總是會問些尖銳的問題,使祖母認為過關不易。所以你看,我並不是家族中第一個因為害怕政府拒絕而偽造文書的人。

我家三代六口一起住在紐約布朗區的一個四房公寓裡—包括祖母、未婚的羅絲姨、雙親、哥哥和我。在那個年代,將年邁雙親送到為數不多的安養之家,是不可思議的事情。即使他們自己願意,也很少子女這樣做。半個世紀前,像這樣把家人驅逐出家門,會被別人認為是不負責任、缺乏愛心的人。

我就讀的高中距離我家那棟廉價公寓,只有半個街區之隔;甚至連我上大學也只要步行二十分鐘的路程。每天早上,我祖母都把一個小三明治和一個蘋果,放到一個牛皮紙袋裡,我就把紙袋夾在書和手臂之間,帶著走向山坡上的青青校園。在途中,我會和自小就認識的密友會合一起上學。在早上第二節課之前,紙袋就會因為我那敬愛的祖母塗的奶油太厚之故,變得油膩不堪。直到今天,每當我一看到沾滿油漬的牛皮紙袋,心底就會升起一種因思親而引起的甜蜜痛苦。

每天一大清早,羅絲姨和我父親就會乘坐地下鐵到曼哈頓的成衣廠去做裁縫工作。我母親在我十一歲那年過世,所以我是由祖母扶養長大的。除了一次因盲腸炎住院,和有錢親戚資助我參加兩次半個月的夏令營之外,我幾乎和她朝夕相處。雖然當時並不明瞭,但我生命的前十八年,目睹了她逐步衰老到死亡的過程。

當六個人一起住在一棟四房的小公寓時,幾乎沒有隱私可言。我祖母生命的最後八年,是和我以及羅絲姨睡在一起的。直到我完成大學學業前,我的家庭作業都是在小客廳中央的桌子上完成的,而家裡的任何事都在距我一公尺之內的距離發生。每當做完功課後,我就把桌子和摺疊椅收好,靠在從小玄關通客廳的正門後的牆邊。如果我沒把東西收好,祖母就會嘮叨不休。

我們不用英語稱呼這位女家長,因為祖母只會說幾個簡單的英文字。我和我哥哥用意第緒語稱呼祖母,而她也用意第緒語的名字叫我們。直到今天,每個人都叫我沙普(Shep),乃是紀念我祖母之故。

祖母的生活一直過得不輕鬆。與許多來自東歐的移民一樣,祖父先帶著兩個兒子來到美國的黃金口岸,而將妻子與四個幼小的女兒留在立陶宛的一個小村莊裡。在全家重聚於紐約下城東區里文頓街(Rivington Street)那座擁擠的公寓(因為還有別的親戚同住)後沒幾年,我的祖父與他的兩個兒子相繼過世了,原因可能是結核病或流行性感冒。

在此之前,祖母四個女兒中有三個在壓榨勞力的成衣工廠做事,所以家裡還有點收入。由於支領了一筆猶太慈善機構的救濟金,祖母攢夠了錢去下訂一個靠近康乃狄克州考卻斯特 (Colchester)的兩百畝農田,和許多同鄉的做法一樣。和其他人一樣,她雇用許多工人來幫忙農務,而這些人通常都是和她一樣不會說英語的波蘭裔移民。這個身高不滿一百五十公分,意志堅強、精力充沛的女子,在當時如何應付繁重的勞務工作,著實讓人費解。因為這塊農田產量並不好,幾乎只能應付每天的開支,靠那些到農場上短期工作,以躲避曼哈頓下城第十區結核肆虐的同鄉老友,以及家人的幫忙,還有點收入。

為了幫助同鄉難民在混亂不安的美國堅忍地生活下去,祖母扮演的角色,我只能用意第緒語的「mater et magistra」來形容她。雖然她不會說一句完整的英語,但她多少能掌握美國的生活準則與節奏。如果舊世界有所謂「令人尊敬的長者」,這個新國度中人數日眾的大家族也找到一個地位差不多的女士,授與光榮的頭銜。她被稱作「Tante Peshe」(勉強可翻成波琳姑媽,Aunt Panline),她照顧接納了許多貧困的同鄉,而這些所謂的姪兒姪女年紀有的只比她小一點。

最後,除了羅絲外,其餘女兒都出嫁了,所以農場終於被迫放棄了。但在這之前,長女安娜在二十歲時死於產褥熱,而安娜年輕的丈夫則離開這裡去追尋他個人的生活了。一日早晨,他出走了,留下安娜的孩子;祖母把這個孩子當成自己的子女一般,在農場把他扶養長大。在這個孩子十幾歲時農場賣了,然後我們家族的布朗區時期便開始了。

到我十一歲時,羅絲姨已經是我祖母唯一存活的孩子。她有一個孩子在嬰孩時期便夭折了,其餘的其他子女都死在這塊寄託了夢想的新國家。祖母當時已八十九歲,身形傴僂,活著只是為了三個孫子:我和我哥哥,還有十三歲的表姊亞琳。亞琳在兩年前因為母親腎衰竭死亡而搬到我家住;後來因為我母親在我十一歲生日過後不久就因癌症去世了,她又搬去和她父親的家人住在一起。我祖母漫長的寡婦生涯,其實就是一部與疾病和死亡掙扎奮鬥的歷史。她對於丈夫和六個孩子的期望,一次又一次被送進墓地。剩下的只有羅絲姨,和生於此地的我們,這個新國家的許諾到頭只是一場空。

視茫茫而髮蒼蒼

直到我母親去世後,我才開始察覺祖母有多老了。自我有記憶開始,我會不時玩弄祖母手背或手肘上那鬆弛、無彈性的皮膚以自娛。我輕輕將其拉起,好像拉太妃糖一樣,然後興致勃勃地看著它像蜂蜜一樣,慢慢、無力地彈回原位。她會在我如此做時,打我的手一下,假裝對我的調皮很生氣的樣子,然後我會一直逗她笑,直到她的眼神出現笑意,洩漏出對我的舉動根本不以為意。事實上,我們都喜歡這個遊戲。後來,我發現我能在她那穿著棉襪的小腿皮膚上輕易壓出一個凹陷,凹陷復原需要的時間很長,我們會一起靜靜坐著觀察這個過程。隨著時間的流逝,這種凹陷愈來愈深,而恢復原狀所需要的時間,也愈來愈長。

祖母小心翼翼地穿著拖鞋在房間穿梭。隨著日子的過去,她的步伐變成拖著走,而且最後變成一種腳從不離開地板、類似滑行的移動。如果她必須走快一點,或是對其中一個孩子不高興的時候,她就會變得上氣不接下氣,好像必須張大口呼吸才足夠。有時候,她會把舌頭伸出下唇,好像想藉著舌頭表面吸取額外的氧氣似的。當時我並不知道,但她的確已經開始心臟衰竭了。可以確定的是,這種心臟衰竭將會更加嚴重,因為老化的血液自老化的肺臟組織中取得的氧量比過去低。

慢慢地,她的視力也變差了。一開始,穿針線變成我的工作,但在發現她已無法控制手指時,她便停止了修補衣服的工作;而我襪子和襯衫上的破洞,只好等我那位長期工作疲憊的羅絲姨,利用稀少的晚上空閒時間來替我修補了。羅絲姨每次都會取笑我笨手笨腳的縫紉工夫。(現在回想起來,我後來會當上外科醫生簡直是不可思議;祖母若知道,應該會既驕傲又驚訝吧?)再過幾年,祖母因看不清楚灰塵或汙垢在何處,而無法繼續洗盤子或掃地了。雖然如此,祖母卻從不放棄嘗試做家務,想要用微弱的力量來證明她還是有用處。她持續地想要做清潔工作,變成了日常生活上小衝突的起源,這導致她覺得自己離我們愈來愈遠,好像被孤立似的。

在我青少年早期,我看見祖母過去最後一點旺盛的鬥志消失了,變得非常溫順。她對我們這群孩子總是很溫柔,但溫順可能是意味某件新發生的事—這可能有一部分是退縮、對身體狀況每下愈況的默認,而這正逐漸把她與我們拉開,和生命分離。

其他的事開始發生了。此時,祖母活動力變差與步態不穩使得她無法在晚上上洗手間,所以她睡覺時就放一個大的麥斯威爾咖啡罐在床下。大部分的晚上,我都會被她找罐子的笨拙動作所發出的聲音,或是微弱尿柱擊打在罐子內壁的聲音所吵醒。很多次,我在黎明前的黑夜動也不動躺在床上,凝視著房間另一端的祖母,看著她在床緣不舒服地屈著身,一手不穩地拿著咖啡罐放在睡袍下,另一手嘗試抓著床墊,來穩固她那搖晃的身體。

當時我無法瞭解,祖母為何一晚要尿如此多次,直到多年後我才明瞭,那是因為年老而使膀胱儲尿容量下降之故。雖然我確信祖母必然有幾次失禁是我未曾察覺的,但她和許多老人並不相同:祖母從未變成長期尿失禁。祖母直到生命的最後幾個月,身體才顯露出輕微的尿味,但這也只有我在非常靠近或是緊抱著她那虛弱的身體時,才會聞得到。

祖母掉下最後一顆牙齒時,我剛邁入青春期。她把所有牙齒都裝在一個小錢包裡,然後收在與羅絲姨共用的梳妝臺最上面抽屜的最裡層。我孩童時代的神祕儀式之一,就是偷偷打開那個抽屜,敬畏地注視著那三十二個黃白色的物體。每一顆的形狀都不同。對我而言,那都是我們家庭的歷史與祖母的老化,一個個的小小里程碑。

祖母即使沒有牙齒,仍然可以進食大部分食物。在接近生命結束時,她甚至已沒有力氣去吃東西,使得營養不足。攝取不足加上老化造成自然的肌肉質量下降,導致祖母外型的改變:相較於過去我所記得的健壯肥碩的老太太,此時的她顯得憔悴而瘦弱。她的皺紋增加了,而膚色也變得蒼白,臉上的皮膚似乎鬆垮垮地垂掛在那兒。她所一直維持的舊時代美感,在她九十歲時終於喪失了。

對於我所見到祖母逐漸衰老的過程,有許多簡單的臨床解釋,但即使到現在還不能算是令人滿意的答案。我們可以提出造成老化的因素,乃是腦部血液循環下降,或是腦細胞輕微退化;這種退化極輕微,要用電子顯微鏡才看得出它的改變—純粹以生物學描述這些曾經使九十歲老者能清晰思考、大膽判斷的組織之死亡,是不帶感情的知識性陳述。我們可以引用生理學家、內分泌學家、心理神經免疫學家和快速進展的老年醫學家(gerontologist)的研究,來解釋我少年期雙眼所見的一些事實。但需注意的是真正的觀察,亦即觀察我們持續生活中老化的過程。雖然身邊的人都在老化,我們的意識卻不願面對自己其實也在老化的事實。我們光會注意別人老了,心中卻無法立即接受,自己的身體也正在進行這步向衰老與死亡的不可逆過程。

祖母的腦細胞早在上述時刻之前就已開始死亡,一如我和你的腦細胞,今日也正逐漸死亡一樣。但是因為她當時比我現在的年齡要老得多,而且已很難接受到周遭世界的刺激,所以腦細胞數量的減少,與對刺激的反應力下降,導致她行為明顯地改變。像其他老人一樣,她變得健忘,而且每當被人提醒時就顯得惱怒。祖母待人一向是很直爽的,但後來她與那些常來往的老鄰居相處時卻顯得易怒且無耐性,而且似乎常被以往向她求助的老友激怒。後來,甚至在公眾場合,祖母也靜坐著不發一語。最後,她只說些她必須說的字,簡單而不帶情感。

最明顯的跡象是她從生活中逐步抽離,當然我承認這是後見之明。當我是一個小男孩,以及青少年初期時,祖母都在聖日(High Holy Days)時去猶太會堂祈禱。雖然她上教會要穿過五條街,但她仍不顧布朗區人行道上的重重裂隙,手臂下緊夾著那本破舊的祈禱本,以免本子掉落地上使她深感罪惡。我通常會把祖母帶至教會。但我是多麼後悔當時每次的喃喃抱怨,多麼希望我不會有時—不,不是有時,是通常—因被看見與包著黑頭巾、曳足而行的祖母在一起而羞恥。猶太人小鎮文化(shtetl culture)早已逐漸式微,而她卻至死也不願承認這個事實。別人的祖母看起來年輕得多,她們說英語,而且相當獨立—而我的祖母只是在告訴我不要忘記:有個失落的東歐猶太世界,還有我內在層層疊疊、衝突混亂的情緒根源。但如今我都委婉地稱之為遺產。

祖母用她空著的手,緊抓我的臂膀,有時當我以痛苦的緩慢速度引導她過街時,她還會抓住我衣袖,然後步上階梯到猶太會堂的附屬室(我們家族在廉價區祈禱,因為只負擔得起這裡),然後走到我們稱為長輩的其他老太太之間坐下,但是很少人像她一樣老邁和格格不入。過一陣子後,我會把她留在那兒,此時她已低頭祈禱,頭埋入自少女時代就已開始使用,充滿淚痕的舊祈禱本內。上面的字是用希伯來文與意第緒文寫的,但她只用意第緒文那面來禱告,因為這是她唯一熟悉的語言。在假日禮拜漫長的儀式中,她靜靜地默禱著;年復一年,似乎愈來愈吃力,直到最後完全無法默禱。在祖母去世的前五年,即使有兩個孫子攙扶,她也無法步行至教堂了。靠著她仍然良好的長期記憶力,她在家中坐在打開的窗戶旁朗誦祈禱文,一如過去的每個禮拜六。幾年之後,即使這樣也變成是奢求了。她唯一能讀的一些句子,以及年輕時代記下的禱文也忘光了。最後,她停止了禱告。

在祖母停止禱告之前,她也幾乎停止了其他所有的事情。她的食量變得非常小—她整天大多安靜地坐在窗邊,而且有時會提到死亡。但她沒有疾病。我確信一些熱切的醫師,會指出她有慢性心臟衰竭,以及可能有動脈硬化症,並且或許會開一些毛地黃給她。對我而言,這就像是稱她那些老化的關節為退化性關節炎一樣。當然她有關節炎,她也有慢性心衰竭,但那只是因為在歲月的侵蝕下,她的身體零件與活力損耗殆盡罷了。她在世上的日子,沒有生過一天病。