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推薦序/臺灣外傷醫學會理事長 簡立建
內文摘錄

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有一個銀蛋叫彼得,從小生在大醫院(VPL0041)──借學分、逃兵役,戴鋼盔赴晨會的實習血淚

類別: 歷史‧傳記>VIEW
叢書系列:VIEW
作者:傅志遠
出版社:時報文化
出版日期:2017年03月10日
定價:280 元
售價:221 元(約79折)
開本:25開/平裝/208頁
ISBN:9789571369334

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推薦序/臺灣外傷醫學會理事長 簡立建內文摘錄



  內文摘錄

小銀蛋們帶著鋼盔赴晨會

  「今早晨會的報告,你準備得如何?」早上七點鐘,內科晨會(●註1)前的半小時,我和同組實習的同學邊走邊聊,同學嘴巴上雖然是好意關心我,但語氣中其實帶著點幸災樂禍的味道。

  「唉!走一步算一步吧!硬著頭皮也得上啊!為了這個報告,我這星期沒有一天睡好的,昨夜更是準備了通宵。」便利商店裡,我拿著早餐結帳,睡眼惺忪中還夾雜著愁眉苦臉。

  「你沒去跟總醫師求救?」

  「拜託,我又不是可愛漂亮的學妹,他哪會理我啊?問他該準備的方向,三兩句話就打發我走,還落井下石地說:『準備什麼?準備鋼盔啊!』」

  推開會議室大門,時間尚早,只有總醫師學長一個人,正在臺前準備著開會需使用的電腦與投影機。我帶著資料走到臺前,腦海中反覆演練著待會報告的講稿。

  此刻寧靜的空間,幾分鐘後將成為殘酷的殺戮戰場。

  在這裡,每天的晨會都是砲聲隆隆,只是以往總是住院醫師報告,然後被坐在臺下的主治醫師們電得金光閃閃,學生一向只有看熱鬧的份。但幾個月前開始,不知道是哪個人想出的點子,說是要提升學生的報告能力與輪訓(●註2)本科的參與感,因此每週五的晨會便改成由實習醫師負責報告。

  據前幾週參與過的同學口耳相傳地表示,老師們完全不會因為報告者是沒有經驗的學生而手軟。

  時間越來越逼近開場,主治醫師們也陸續坐定,這時候總醫師負責開場:「主任,各位醫師早安,今天的晨會是由本週輪訓的實習醫師負責報告一個消化道出血的案例。」

  該來的還是要來,深吸一口氣後,我站上臺去。放眼望去,臺下同學們那看好戲的表情,主治醫師們磨刀霍霍準備開火的模樣,連前幾天去請教了半天的總醫師,也只是冷眼看著我。

  「這是一位四十六歲男性,本次到院的主訴是血便三天……」通常前面幾張投影片,都只是介紹病人的基本資料與主訴,主治醫師們的電力還在蘊釀,要到了報告的中半段,進入診斷與相關治療之後才會火力全開。

  「說原文好嗎?bloody stool就是bloody stool(●註3),講什麼血便?你是醫師還是一般民眾?」某位正在吃早餐的資深主治醫師突地打斷報告,他的臉還埋在冒煙的麵線裡,卻頭抬也沒抬就開砲。

  「是,老師,這位四十六歲男性,主訴是bloody stool三天。」我趕緊修正自己的說詞。

  「那你先說一下,bloody stool在醫學上怎麼定義?」麵線似乎吃完了,資深主治醫師接著開始喝豆漿,混著吸管呼嚕嚕的聲音,他丟出第二個問題。

  由於沒料到第一張投影片就被問住,我一時間有點慌了手腳,原本報告的節奏也被打亂,再加上壓根兒沒想到會被問這個問題,當然不會有答案。

  「嗯……bloody stool就是血便……就是……」我只好再把英文翻回中文,而且講話開始結巴。

  「你剛才已經講過血便啦!何謂血便?有醫學定義嗎?」另一位主治醫師放下口中的三明治,又補上一刀。
  「呃……血便……就是血中有便……不對!是便中有血……」一時間我慌到語無倫次,開始亂講一通,這時臺下已經開始發出笑聲。

  「不知道就說不知道,不要亂講,繼續!」這才只是第一張投影片而已,卻已經讓我在臺上罰站了十分鐘,當其他主治醫師電得意猶未盡時,主任已經聽不下去,揮揮手中斷了這個話題。

  「病患自述,過去三個月有斷斷續續的上腹痛,並且因胃口不佳,導致體重下降,因此來掛本院胃腸科門診,當時看診的醫師幫病人安排了胃鏡檢查。」熬過第一關,我繼續往下報告。

  「到目前為止,你的判斷是什麼?」這時有人遲到現在才進來,一屁股坐下就開始發問。主治醫師不愧是主治醫師,前面完全沒聽到,一樣可以電人。

「嗯……可能是胃部疾病,因此需要做胃鏡進一步檢查。」

「做檢查!做檢查!現在的學生就只知道做檢查嗎?那你跟來看診的民眾有什麼不一樣?『醫生,我肚子痛好一段時間了,胃口又不好,可不可以做個胃鏡?』」他用誇張的音量與音調,模仿起民眾在診間說話的語氣,顯然他對我的回答很不滿意。

  我臉上的汗珠已經如下雨一般,甚至連站也快站不穩。

  「老師的意思是問你,經過目前的問診,你有沒有初步的診斷?不是什麼疾病都需要做檢查才能診斷。」總醫師這時候適時地打圓場。

  「上腹痛的可能診斷包括胃食道逆流、胃炎或是胃潰瘍,若病人有血便與體重下降,惡性腫瘤也是必須考慮的疾病;除了胃部之外,一部分的肝膽疾病甚至心肺疾病,也可能會有類似症狀。」一個單純的症狀,可能有許多種診斷,這一向是病例報告的重點,也是老師們永遠問不膩的橋段,針對此點我可是早有準備。此時總醫師的解圍簡直是天賜良機,我趕緊把教科書上所列的上腹痛診斷,如數家珍般背出。

  「就只有這些?還有呢?」當我洋洋灑灑把這幾天猛讀的表格背出來時,主治醫師們似乎仍不滿意。

  「嗯……還有可能是腹部血管瘤。」情急之下,我隨口亂掰了一個診斷,反正長在上腹部的器官都有可能生病,那自然就會上腹疼痛。

  「還有呢?」
  「還有可能是胰臟疾病。」
  「還有呢?」
  「有一些新陳代謝疾病,例如嚴重的糖尿病所造成的酸血症,也會上腹痛。」
  「還有呢?」
  「還有呢?」
  「還有呢?」
  ……

  當主治醫師們的連續攻勢進入無限迴圈後,總醫師這時又插話了:「諸位老師們的意思是希望你思路更寬廣一點,不要侷限在消化性疾病上,在你講出了那麼多種可能的診斷後,你認為最有可能的是什麼。」這馬屁拍得可真好,不愧是接近訓練尾聲,即將升任主治醫師的總醫師。

  「是,謝謝老師們的教誨。」我也趕緊把馬屁補上,「綜合病人的症狀,我認為最有可能的還是胃部疾病,必須在良性的胃潰瘍,與胃部惡性腫瘤之間做區分。」雖然我早就知道病人是胃癌,但卻必須多講幾個可能的診斷,否則就會如上星期報告的同學一樣,被主任諷刺為「神醫」。有如此的前車之鑑,我知道適度的裝笨是必要的。

  「胃鏡檢查的結果,高度懷疑是胃癌,因此做了切片檢查。」

  「胃鏡的報告要如何判讀?能不能詳細描述一下?」負責替這個病患做胃鏡的醫師也在現場,會提這個問題早在預料之中,於是我的下一張投影片,就是精心整理的內視鏡下胃癌分類標準。

  診斷確定是胃癌之後,病患就被轉到外科接受手術,自然也沒什麼問題好問。此時各主治醫師的早餐也吃得差不多,接下來查房的查房、看門診的看門診,晨會就這樣結束。當眾人陸續離開,我如洩了氣的皮球坐在會議室裡,回想著剛才的震撼教育。

  同學走過來拍了拍我濕透了的背:「你真厲害,要是我早就嚇得尿濕褲子了。」

  離去前總醫師也鼓勵我:「沒事的,我們每個人都是這樣走過來,你的表現已經算是相當不錯了。在醫院千萬不要怕被電,唯有這樣才能學到東西。」

?
  回想自從被指定要報告的那一天起,自己花了好幾個夜晚研究病人的病史,也查了不少書來認識胃癌這個疾病,更為了預防被主治醫師們電到說不出話,把上腹痛的各種可能診斷給背得滾瓜爛熟,當年因為晨會而深植於腦海中的知識,即使是已經身為消化外科專科醫師的今日,仍相當實用。

  行醫多年以後我才體認到前輩曾經告訴我的幾句話:「學醫的過程,我們會遇到各式各樣的老師,每個人的功夫火候不同,能教我們的東西也不同。但回頭來看,會讓我們一輩子記住不忘的,往往不是那些慈眉善目、循循善誘的老師們,反而是那些曾經把我們電到趴在地上,一見到他就害怕的老師。」

  在自己擔任主治醫師之後,因著對醫學教育的興趣,我也常主持學生們的病例報告討論會。由於犀利的問話風格,學生們幫這個會議取名叫「外傷電力公司。」

  「這是一位十九歲的男性,受傷機轉是機車與汽車對撞,到院時的狀況……」學生報告著本週要討論的案例,只是當年在臺上被電的學生,現在已經成了老師坐在臺下。

  「外傷機轉只有這麼簡單幾句話?機車撞汽車?當時機車時速多快?汽車時速多快?傷患的保護措施是什麼?有沒有戴安全帽?有沒有乘客?現場有沒有目擊者?是病患自行就醫、還是救護車送醫?到院時間距離受傷時間多久?」由於外傷病患的討論,特別著重於受傷機轉與到院前狀況,因此我連珠砲般地丟出一堆問題。

  「呃……這個……我不知道。」學生似乎沒料到我會問這些,一時間有點不知所措。

  「難怪學生對於要在你所主持的討論會上報告,都會覺得如臨大敵。」一位剛好沒事過來旁聽的同事,在臺下和我交頭接耳:「前幾天我遇到他們幾個學生,好像正在決定是誰來當砲灰,個個表情都很凝重。」直到這時候我才知道,原來自己也給學生如此大的壓力。

  「不知道就繼續吧!傅醫師的意思,是要你知道病人的來龍去脈,對於外傷醫療來說,事故現場的還原與就醫方式相當重要。」同事這時幫忙打了個圓場。

  「是!謝謝老師。」不知道為什麼,對於這樣的圓場與學生的感謝詞,我突然有種似曾相識的既視感。

  「傷患的血壓極低,只有七十/五十毫米汞柱,心律也偏快,每分鐘一百二十三下。判斷是出血性休克,所以在急診室的醫師立即安排輸血。」學生繼續報告著病人狀況。

  「等一下!『出血性休克』的定義是什麼?血壓極低,多低叫做低?心律偏快,多快叫做快?有沒有醫學上的定義。」聽到這裡,我再度打斷學生的報告。

  「外傷性的出血性休克分成四個等級……」似乎早料到我會問這個問題,學生緊接著在下一張投影片秀出他所準備的分類表。
  討論會就在我一個問題接著一個問題之中結束,有些問題學生對答如流,有些問題則問得他啞口無言。

  會後方才報告的學生跑來找我:「老師,謝謝您,很抱歉我準備得不周全,不過這樣的報告,讓我學到非常多東西。」我笑了笑鼓勵他:「沒事的,我也是這樣走過來,在醫院千萬不要怕被電。」

  當天下午我接到另一通電話,是下週要負責報告的學生打給我:「老師,請問有什麼要特別準備的嗎?」
  「準備什麼?準備一頂鋼盔。」

1.晨會:醫院各專科晨間舉行的例行會議,由主治醫師或總住院醫師主持,內容包括病例討論或醫學新知研讀。
2.輪訓:醫學生在畢業前會在醫院各專科實習訓練,借此評估個人性向,有利於未來科系選擇。
3.bloody stool:醫學名詞,血便。 

手術室外的食人魚群

  「你太過分了,居然搶我的刀!」一大早兩個住院醫師就在值班室裡吵了起來。
  「我又不是故意的。」被罵的那人兩手一攤,似乎充滿無奈。

  事情的導火線是前夜連續來了四臺緊急手術,但護理師卻沒有通知負責手術室值班的住院醫師,反而是另一位沒值班的住院醫師把四臺刀都給開完。值班的人以為整夜都沒事,一覺到天亮才驚覺自己錯過了四臺刀,這對正在累積手術經驗的住院醫師來說,當然不是好事。

  「妳怎麼不通知我有緊急手術?班表上明明寫得很清楚,我負責昨晚手術室的第一線值班啊!」他氣沖沖地跑去手術室找護理師興師問罪。

  「是你同事說不用通知你的啊!他說你白天的工作很辛苦,所以他來分擔你的工作,讓你休息一下,我以為你跟他已經事先講好了。」護理師被罵得一臉委屈。

  「妳被他給騙了!值班是我們住院醫師最好的練習機會,能多開一臺是一臺,誰會希望自己的值班時間風平浪靜?」

  「你既然那麼想學,何必被動等我們通知?像你同事就很積極,明明沒有值班還主動留下來幫忙。」護理師的這番話令他氣結。

  悶了一肚子火沒地方發,他憤而質問同事,同事卻露出無辜的表情:「我知道你白天的工作很忙,所以晚上來幫你分擔工作,讓你睡飽點也不對?」
 
  「你少得了便宜還賣乖!」

  大家都是為了替自己多爭取些開刀機會,心結卻也因此種下。

  住院醫師雖然是同門師兄弟,但彼此也是競爭對手,「搶刀」的風波時有所聞,自從這次事件之後,為了職場和諧,大家有默契不去碰觸同事的工作範圍。

?
  某天中午,大部分的人都利用空檔去吃午餐,但手術室裡卻瀰漫著詭譎的氣氛,四位資深住院醫師坐在空蕩蕩的手術室,不發一語地各做各的事。

  「大家都去吃飯了,你們幾個在這裡幹嘛?」一位護理師走進來,準備下午手術要使用的器械,「下午要接受手術的病人不會那麼快就進來,他現在還在等候室做麻醉前評估,快點把握時間去吃飯!」護理師很不理解,為什麼眼前這四個人會在此時出現。

  「我早上的事剛忙完,下午正好沒事,所以過來找大家聊天。」
  「醫院空調好像有點問題,只有這間手術室比較涼快。」
  「我積欠了好幾天的病歷沒寫,護理站的電腦不夠用,我來借用手術室的電腦。」
  「我有事要向下一臺刀的主治醫師請教,所以在這邊等他過來。」

  「隨便你們吧!休息時間不趕緊休息,沒事還杵在這裡,而且理由一個比一個還奇怪。」護理師不想理會他們,自顧自忙等會手術的事。

  下一臺刀是相當複雜的胰臟癌切除手術,可以算是住院醫師生涯的指標性手術,進行這項手術,不但能熟悉肝膽胰相關的解剖位置,並且能學會將血管與腫瘤剝離的細膩手法。

  因此只要聽說哪個主治醫師有排胰臟癌切除,所有的總醫師都會摩拳擦掌,希望能爭取到開這臺刀的機會。
  下午排刀的是科內的年輕主治醫師,技術好又熱愛教學,四個總醫師各懷鬼胎,大家都在打這臺刀主意,因此把握時間先進來卡位。見其他同事不約而同都出現在這裡,當然知道彼此的意圖,只是沒有人願意說破。

  時間一分一秒過去,沒多久護理師們推著將要手術的病患進來,四個人如觸電般跳起來,虎視耽耽地看著病人。

   「有件事情得麻煩你,下午有位主治醫師請假,他的門診需要人代理。雖然已經限制不能掛號,但名單上仍有五位左右的病人,所以請你過去協助。」其中一個人突然開口,把工作分配給站在他旁邊的同事。

  「為了幾個病人,就要我在診間枯坐一個下午,沒有別人能去看門診嗎?我想留在手術室裡。」被分配工作的住院醫師,語帶抱怨地抗拒這個命令。

  幫主治醫師看門診是住院醫師最不愛做的苦差事之一,更何況還是該在手術裡磨練技術的關鍵時期。

  「我想來想去就屬你最適合,你知道的,門診最好是由資深一點的住院醫師來看,要是沒有處理好,連帶讓主治醫師不高興……」說到這兒,他略停頓了幾秒:「其實掛號病人不多也好,剛好趁這機會休息一下,手術室的工作就不用麻煩你了。」

  「你故意在這個時候才說,用意太明顯了!」
  「不好意思,這個月我輪值行政總醫師,所以請你尊重遊戲規則。」

  行政總醫師一職由幾位資深住院醫師輪流擔任,負責全科的人力調配,因此有權力決定每位住院醫師的工作,此時他皮笑肉不笑地把同事給調離手術室。

  把想開的刀安排給自己,這早已是不成文的慣例,也是行政總醫師這個職務的最大優勢,但不是每位住院醫師都願意接受被分配的工作,過去幾屆的學長姐們,甚至曾因為私人恩怨,刻意把吃力不討好的爛工作塞給同事。只是一般來說,就算每個人多少都有私心,但不致於太過分,總是要考慮到今天自己怎麼對人家,改天換人家排班時,就會怎麼對自己。

  「你……給我記著。」被安排去看門診的住院醫師,心有不甘地離開,顯然很不滿這個決定。

   四個競爭者現在少了一人,另外三個你看我我看你,手術還沒開始,就已充滿山雨欲來風滿樓的氣氛。

  「請問『行政總醫師』,我們接下來的工作是什麼?」幾個總醫師裡就屬這位最有心機,最愛搞小動作,因此其中一個人刻意加強了語氣,諷刺他充滿私心的安排。

  「隨便你們想做什麼就做什麼,總之我要開這臺刀。」

  劍拔弩張的空氣中,行政總醫師的電話突然響起,「是,主任!」見號碼是主任來電,他趕緊接了起來,豈料電話那頭的破口大罵,音量大到其他人都聽得見,似乎是某個住院病人的檢查沒有聯繫妥當。

  「我……我開完刀馬上處理。」他結結巴巴地回答著,但電話那頭並沒有因此放過他。

  「是,我現在立刻過來。」電話掛上,他灰頭土臉地被主任召回病房,趕去處理自己搞砸的爛攤子。任他機關算盡,卻仍功虧一簣,而其他兩個同事也只是冷眼看著他離開。

  眼見競爭的對手又少一個,剩下的兩人當然更是誰也不讓誰。這時主治醫師走了進來,見到兩個總醫師已經在這裡待命,不由得發出會心一笑,他自己當年也經歷過這一段。

  「你們要不要在門口打一架再進來?」主治醫師開了個玩笑,「住院醫師爭取機會是人之常情,可是大家都是同門師兄弟,為了一臺刀傷感情不值得。」

  聽主治醫師這麼一說,兩人有點尷尬地低頭不語。最後雙方各讓一步,兩個總醫師一個負責前半段的腫瘤切除,另一個則負責切除後的重建,也結束了這場荒唐的鬧劇。

?
  同門師兄弟就像一家人般,或許偶有磨擦,但磨不去一同奮鬥的革命情感。這天一早值班室裡的大夥兒,圍著一位總醫師祝賀。

  「恭喜你啊!喜獲麟兒。」

  「謝謝!謝謝!」開心之餘,他發黑的眼眶卻盡顯疲憊:「前天值班,急診送來需要緊急手術的病人,一整晚沒停過。昨天也是忙一整天,下班回去本想倒頭就睡,沒想到我太太居然破水陣痛,小朋友比預產期早了兩星期到來。」

  「那家裡的事情忙得過來嗎?」新手爸爸的慌亂,已經是過來人的另一位同事很能感同身受。

  「當然是一團亂啊!我父母今天才會從南部上來幫忙,所以我得在病房陪我太太還有小孩,問題是我的老板今天排了三臺肝臟的大手術,我看是得開到晚上了。」他嘆了口氣,不知道今天該怎麼過。

  對外科總醫師來說,手術結束的時候,才是下班的時候。

  「這你不用擔心,安心去陪家人吧!相信主治醫師一定會體諒的,工作有我們幾個頂著。」本月輪值的行政總醫師這時很乾脆地說,此時他腦中已經想好因應的調度,讓同事能專心照顧家人。

  「真的太感謝你們了!還好有你們這群好兄弟。」
  「別這麼說,大家互相支援是理所當然的。」

?
  新手爸爸拎著餐點來到產後觀察的婦產科病房,妻子對他這時候的出現,感到相當意外:「你今天不是要開刀嗎?怎麼有空過來?」

  「我已經拜託同事幫忙了。」
  「那怎麼好意思?大家不是都有自己的工作?」
  「還好吧!我看他們很開心。」他語帶輕鬆地說出這句耐人尋味的話。
  另一頭幾個住院醫師看著電腦上的手術排程:「他的三臺肝臟手術,我們一人一臺!」