活出歷史(BC0155)──希拉蕊回憶錄

類別： 歷史‧傳記>歷史與現場
叢書系列：歷史與現場
作者：希拉蕊
       Hilary Rodham Clinton
譯者：鍾玉玨、潘勛、陳文和、尹德瀚、楊明暐
出版社：時報文化
出版日期：2003年06月30日
定價：400 元
售價：316 元(約79折)
開本：25開／平裝／592頁
ISBN：9571339210

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▼  書摘 1

健康保險 Health Care

一月二十五日，比爾邀我和兩位客人到靠近橢圓形辦公室的一間總統書房午餐。一位是曾在比爾的阿肯色州州政府工作的白宮國內政策顧問卡蘿．拉斯柯（Carol Rasco），以及我們的老朋友伊拉．馬格辛納（Ira Magaziner）。伊拉是成功的商業顧問，且他已針對健保醫療成本完成了一項開創性研究。

伊拉身材高挑、瘦削、工作認真專注，對事情常有先見之明，這一天他似乎特別不安。比爾已準備在幾小時後推出他的健保特別工作小組，並宣布將在就職後的百日內提出健保改革法案。白宮幕僚很少有人知道比爾已要求我領導這個小組，以及伊拉將擔任總統有關這方面政策和計劃的高級顧問，負責日常業務。伊拉是在比爾就職之前十天，才曉得他有這份新工作。

比爾想從一個新的角度來推行健保改革，而頗具才華和創新能力的伊拉，總能想出極具創意的方法來處理問題。伊拉在羅德島開了一家顧問公司，協助跨國企業提高生產力和利潤，因此他也具備民營企業的經驗。

幾名海軍侍衛從白宮餐廳為我們送來食物後，伊拉便開始告訴我們惱人的消息：有些老資格的國會議員警告他，我們要在百日內提出健保改革法案，是不切實際的想法。我們曾因賓州民主黨新科參議員伍佛德（Harris Wofford）順利當選而深受鼓舞。他在競選是便是以健保為政綱，經常對群眾說：「如果罪犯有權擁有律師，勤奮工作的美國人就有權擁有醫生。」但伊拉卻得到截然不同的訊息。

「他們認為我們的法案會被封殺，」伊拉說道，他對眼前的三明治碰都不碰：「我們至少需要四到五年才能完成一套能獲得國會通過的法案。」

我回答：「我有些朋友也這麼說。」長久以來，早在比爾和我投身政治以前，我就很關切這項議題，我相信美國人民有權享有夠水準又負擔得起的健康醫療保險。我知道伊拉和我有同樣的感受。這可以解釋比爾最初提議由我領導這個工作小組，並和伊拉一起推動這個代表新人新政的工作時，我為什麼沒被嚇跑。而在這時，比爾那種無限的樂觀及決心，讓我能沉得住氣。

「我也聽過這種說法，」比爾說：「但我們必須試試。我們得讓它過關。」

有許多理由驅使我們往前。比爾當上總統那時，美國有三千七百萬人沒有保險，其中大部份是工人及其集子女。這些人一直沒辦法得到醫療照顧，等他們身體糟到非就醫不可時，即使是小病也得進急診室，這時的醫療花費就很昂貴了。許多人為了支付醫藥費而破產。一九九○年代初，每個月有十萬名美國人失去保險，還有兩百萬美國人因更換工作而暫時沒有保險。一些小型企業因為健保費用暴漲，沒辦法提供員工保險。此外，健保的品質也在下降：為了控制成本，保險公司往往拒絕或拖延支付超出公司理賠上限的診療費用。

健保成本不斷上升，也腐蝕國家的經濟，從而傷害了美國的競爭力，也賠上工人的薪水，還造成個人破產案例增加以及國家財政赤字不斷攀高。美國的健保成本佔國內生產總額（ＧＮＰ）百分之十四，超過任何其他工業國家。一九九二年，健保花費當中有多達四百五十億美元屬於行政費用，這些錢並未撥給醫生、護士、醫院、養老院或其他提供醫療的機構。

健保費用高漲和保險給付降低形成可怕的惡性循環，其原因主要是因為沒有保險的美國人越來越多。沒有保險的病人幾乎都拿不出錢來支付自己的醫療費用，這些開銷只好由治療他們的醫生或醫院吸收。醫生和醫院為了填補這些支出，只好調高診療費，這就是為什麼有時候醫院開出來的帳單上會出現兩美元一顆的阿司匹靈，或是兩千四百美元的拐杖。保險公司面對不斷上升的醫療費用，也開始縮小理賠範圍，並提高客戶的保費及自付額，同時增列對保險公司有利的扣除條款。隨著保費上揚，願意或有能力提供員工保險的僱主也越來越少，結果失去保險的日漸增加。這樣的惡性循環便一直持續下去。

對數以千萬計的美國民眾和整個國家的福祉來說，解決這個問題非常要緊。但即使如此，我們知道仍有一場硬仗要打。二十世紀內的歷任美國總統大多曾試圖改善我國的健保體系，其中也有成功的例子。近一個世紀以前，老羅斯福總統（Theodore Roosevelt）和其他進步黨的領袖率先提出全民健保的主張。一九三五年，小羅斯福總統（Franklin D. Roosevelt）曾打算建立一套全國健保體系，以補充社會福利制度的不足。社會福利制度則是其「新政」（New Deal）的重要基礎。這個構想後來無疾而終，主要是因為「美國醫療協會」（ＡＭＡ）反對。ＡＭＡ是代表全美醫生的遊說團體，他們擔心政府會控制醫生的執業方式。 杜魯門總統的「公平政策」（Fair Deal）也包含了全民健保的主張，這一主張成了他在一九四八年競選時的政綱之一。但他同樣受到ＡＭＡ、美國商務部及其他人士的阻撓。他們站在意識形態的立場來反對全民健保，暗示這是社會主義和共產主義才有的做法。當時的反對人士和現在的反對者一樣，都認為現有的系統已經夠好，卻沒有想到美國雖沒有提供每位國民健康保險，但花在健康醫療的費用卻比任何國家都多。由於沒辦法克服反對聲浪，杜魯門後來採取了比較溫和實際的做法，即提供社會福利受領人健康保險。

在一九四○、五○年代，工會組織替工人在和僱主談判時，要求對方將健保加進契約裡。一些僱主也開始為那些不屬於工會的員工提供健保。這促成了一個以僱主為基礎的廣泛健保系統，保險的範圍逐漸變得和一個人是否被僱用有關。

一九六五年，詹森總統推行的「大社會」（Great Society）計劃，促成了「醫療補助制度」（Medicaid）和「醫療保險制度」（Medicare）的建立，這兩套制度使兩個未受到良好照顧的族群──窮人和老人，獲得聯邦政府資助而取得健康保險。今天，這兩套制度讓七千六百萬人受惠。詹森總統的這項努力，使他在一九六四年總統大選中贏得壓倒性勝利，民主黨也在國會中贏得大半席次。這項成就不僅實現了杜魯門總統的目標，也是二十世紀健保計劃最成功的案例。

「醫療保險制度」的經費來自工人的薪水，這套制度使六十五歲以上的民眾獲得醫療照顧，從而解除他們的憂慮。「醫療保險制度」雖然不支付處方藥費用（它應該要支付），但對老人來說，它仍是重要和受歡迎的服務，而且它的行政支出遠比私人健保公司的行政費用低得多。「醫療補助制度」提供最貧窮的人以及殘障人士健康保險。按聯邦法規，它是由州政府和聯邦政府共同資助，並由州政府負責管理。由於窮人在政治上的力量不如老人，所以從政治的角度來看，「醫療補助制度」受重視的程度遠不如「醫療保險制度」。但對許多美國人來說，特別是很多小孩和孕婦，這已是天賜的禮物。

尼克森總統了解到健保費用對經濟所造成的吸乾效應，提出一套以「僱主託付」（employer mandate）為基礎的全民健保計劃。按這套計劃，所有僱主都必須為員工支付部份保費。儘管尼克森政府先後向國會提出多達二十個健保方案，但沒有一項獲得相關委員會過半數支持。一直等到近二十年後，才在一九九四年（即柯林頓任內）得到通過。

共和黨籍的福特總統和民主黨籍的卡特總統也曾在一九七○年代推行健保改革，但他們也碰到和先前一樣阻撓改革的政治障礙。經過數十年演變，健康保險業已逐漸形成一股力量。許多保險公司反對全民健保，業者們擔心這會對他們向保戶收費形成限制，並迫使他們不能拒絕高危險群客戶。有些人認為，全民健保可能會敲響私人保險業的喪鐘。

就歷史的成敗機率來看，比爾的處境很不利，因為每個人對健保改革的態度截然不同，即使在民主黨內部也一樣。就像某位專家說的，人們的看法「在神學上根深柢固」（如信仰般堅持），因此面對勸說、鐵證或爭論皆不為所動。但比爾覺得他必須讓大眾和國會了解，他有推動改革並履行競選時對選民所做承諾的政治意願。他曾向選民保證，他當選後將立刻採取行動處理健保問題。改革不僅是良好的公共政策，能幫助數以百萬計的美國民眾，也是降低政府財政赤字不可或缺的一環。