|
▼
前言
讓自己活著離開醫院！
驚人的北城醫院打錯針事件
|
‧ 知 識 急 救 箱 ‧
什麼是三讀五對？
|
三讀：「藥櫃中取出藥物罐時」、「調劑時」、「給藥前」要三讀藥品標籤。
五對：調劑藥品過程中要注意：個案對；藥物對；劑量對；時間對；途徑對。發藥時，再由發藥藥師核對病人藥品是否正確。
若藥師（藥劑生）不在場，而由未取得藥師資格之人擅自執行調劑業務者，經查獲將依據藥師法第二十四條，處新台幣一萬五千元以上、十五萬元以下罰鍰。若藥師未親自主持所經營之藥局業務者，依據藥師法第二十條，處一萬五千元以上、六萬元以下之罰鍰。藥師出租執照給診所掛牌，將認定為藥師不正當行為，依據藥師法第二十一條，處三年以下之停業處分。 |
民國九十一年十一月二十九日上午，救護車的聲音劃破寂靜的土城，根據北城醫院通報，有七名新生兒被打錯針，分別送往台北市備有新生兒加護病房的醫院。
透過一一九，媒體得知了打錯針的事件，經追查後發現，這七名剛生出來不久的嬰兒，居然被錯打了麻醉用的肌肉鬆弛劑，且有多名已經休克。
在北城醫院的嬰兒室裡，原本應該是專門放置 B 型肝炎疫苗的冰櫃，卻出現了麻醉用的肌肉鬆弛劑。施打疫苗的護士才剛到該院工作不久，沒有按照規定，確實執行用藥之前應該做到的「三讀五對」動作，而將冰櫃裡的肌肉鬆弛劑當成了疫苗，注射在才剛出生不久的這些新生兒身上。
原本護士要幫十名新生兒施打疫苗，打到第七名時，她就發現嬰兒出現異狀，趕緊求救，北城醫院也緊急將這七名接種了過量肌肉鬆弛劑的新生兒，送至其他醫院急救，但不幸的是，其中有一人死亡，六名寶寶則處於觀察中。
如今打錯針的寶寶，已經滿週歲了，有一名出現了生長遲緩的現象。整件醫療疏失的案件，仍處於訴訟程序，檢察官依據業務過失致死罪嫌，依法提起公訴。
醫療疏失成為「密室的犯罪」
北城醫院打錯針的事件，是國內對於醫療疏失有了更多認知的分水嶺；在此之前，醫院內的疏失，都被稱之為「密室的犯罪」。
因為醫藥是相當專業的學問，一般民眾無法挑戰專業，若出現疏失導致病人損傷，基於「傳統習慣」以及法律刑責，醫護人員不會自我承認錯誤，因此發生了醫療上的問題時，民眾僅有醫療糾紛的概念，也就是對於醫護人員的不當處置提出抗議而產生的糾紛。
這些糾紛有些只是醫病關係溝通不良，醫療行為上並無疏失；而從以往的媒體報導觀察，除非法院判決有過失，否則多數都只是提出「醫療糾紛」的統計資料，就連研究醫政的學者，也鮮少有關於醫療疏失的探討。
北城醫院打錯針事件發生後，在針對醫療疏失的檢討中，有位研究公共衛生的學者指出，如果不是因為打一一九，讓媒體得知消息，這件重大的醫療疏失，可能會被掩蓋住，一般人還是不瞭解醫院裡可能存在的各種危機，會因為醫療團隊的疏忽，而發生不幸的遭遇。
北城醫院打錯針的事件尚未落幕，屏東崇愛醫院又發生給錯藥的重大醫療過失。院方將降血糖的藥當成感冒藥，當時有十四名幼童受影響，其中一名十個月的小女嬰不幸死亡。二十多名給錯藥的受害者家屬提出告訴，崇愛醫院也被衛生單位判罰十五萬元罰款並勒令停業一年。
民國九十二年元月，台北市立忠孝醫院將治療香港腳的藥物當成青光眼用藥，所幸病患用藥時，看到藥袋上註明是治療足癬及股癬藥物，經詢問才發現是藥局給錯藥。
以往，醫藥界、法界、衛生主管單位甚至輿論界，只認知到醫療糾紛案件有愈來愈多的趨勢，卻鮮少有人重視醫療疏失的發生，因而並未投注經費研究或制定法源，以避免醫療疏失造成的人命損失。
既然說是「疏失」，當然都是非蓄意所造成，如何避免醫療疏失發生在自己身上，絕大多數的民眾可能都沒有這方面的概念，因為長期以來，大多數的人只相信醫師的專業，認為醫師都不會犯錯。而現在，就是現在，我們應該要了解，醫師或是護士等從事醫療行為的相關人員不是神，他們也都會犯錯，而我們要有能力幫助自己或親人，讓醫療發生的疏失與錯誤降到最低。
本書的目的就在提醒你，如何藉著自己的力量，包括知識及謹慎的態度，讓自己活著離開醫院！
|