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書摘 1
流行病的三個原則
90 年代中期，巴爾的摩市（Baltimore）出現了梅毒大流行。從 1995 到 96 年短短一年之間，出生即感染梅毒的嬰兒人數增加了 500 ％。觀察巴爾的摩市梅毒感染率的趨勢圖，多年來一直保持直線，但是到了 1995 年突然以接近直角的角度向上彎曲。
巴爾的摩市的梅毒問題為什麼會一發不可收拾？根據疾病防治中心（CDC）指出，問題根源在於古柯鹼。由於吸食這種毒品容易導致危險的性行為大幅成長，愛滋病及梅毒等性病的案例因而暴增。越來越多人為了購買毒品，變成一貧如洗，更把這種性病帶回自己居住的社區內，進而改變鄰里間社會網絡的模式。疾病防治中心指出，梅毒問題從星星之火釀成巨災，關鍵就在於毒品氾濫。
身為性病專家的約翰霍浦金斯大學的曾尼曼（John Zenilman），他的看法與眾不同，他認為巴爾的摩市貧窮區的醫療服務體系瓦解才是主因。曾尼曼說：「1990 到 91 年間，巴爾的摩市性病診所共有 36,000 人次的門診病患，後來由於預算問題，市政府決定逐漸削減性病診所的人手。駐診醫師從 17 位減為 10 位，正式醫師則從 3 位減為零。門診病患降為 21,000 人次，助手的人數也被刪減。診所以往會定期為電腦升級，如今也都停擺。這很明顯是出自政治因素，市政府往往因預算無法運作，使這些診所最後可能面臨無藥可用的窘境。」
巴爾的摩市中心的性病診所每年原有三萬六千人次的門診病患，代表性病受到控制。當每年的門診病患降為21,000人次時，代表性病將爆發大流行潮。性病從市中心向外擴散，經由一般道路及高速公路蔓延到巴爾的摩市其他地區。以往罹患性病後通常一週內可以獲得治療，如今他們可能在治癒前就傳染給其他人，蔓延的時間，又多出2、3，甚至 4 週。醫療體系瓦解，使得梅毒問題比以往更為棘手。
美國首屈一指的流行病學家帕特瑞特（John Potterat）則提出第三種理論。他認為巴爾的摩的梅毒問題原本集中在市中心，近年來東區及西區正在進行都市更新，這才是真正的罪魁禍首。他指出， 1990 年代中期，巴爾的摩市推動東、西區的都市更新計畫，炸毀許多 1960 年代的老舊國民住宅。最轟動的兩個例子是西巴爾的摩市的列辛頓街及東巴爾的摩市的拉法耶巷，兩邊都有數百戶家庭，是犯罪及傳染病的淵藪。在此同時，因為環境日益惡化，居民也開始遷出東、西巴爾的摩市的老舊連幢房屋。
帕特瑞特首度造訪巴爾的摩市東區及西區時說：「現場景象令人目瞪口呆， 50 ％的房屋已經釘上木板，也展開炸毀建築物的前置作業。整個社區充滿人去樓空的氛圍，讓剩下的居民更想盡快搬走。巴爾的摩市多年來一直把梅毒問題控制在特定區域及階層，但是東、西區人口大搬遷，把這些性病病患移往其他地區，梅毒及這些人的習慣也跟著四處流竄。」
上述三種解釋有一個共同點——都是自然發展。毒品早在幾年前就已經在巴爾的摩市氾濫，並不是從 1995 年才開始出現。疾病防治中心認為，1990 年代中期毒品問題突然變本加厲，成為梅毒大流行的導火線。曾尼曼並不認為，巴爾的摩市的性病診所全數關閉，其實這些診所只是被縮編，駐診醫師從 17 位降為 10 位。而帕特瑞特也並不是說，整座巴爾的摩市都已經變成鬼城。他的意思是，小部分住宅區被破壞和特定區域被棄守，造成梅毒大流行。只要些許小動作，流行病原本保持的平衡狀態，就會被破壞殆盡。
這些解釋還有一個比較有趣的現象，它們描述流行病如何引爆的方式各不相同。疾病防治中心從疾病的整體背景談起，例如引進某種毒品及毒品用量激增後，可以改變整座城市的環境，導致疾病大流行。曾尼曼則鎖定疾病本身。診所縮編後，梅毒病毒也開始起死回生。梅毒屬於急性傳染病，而非慢性病，肆虐的期間可以長達好幾個星期。帕特瑞特著眼於梅毒的帶原者。他認為，巴爾的摩市內患有梅毒的是部分特定人士，包括非常貧窮、可能使用毒品、性行為氾濫的人。如果這種人突然搬進新社區，縱使新社區以往沒有梅毒問題，這種疾病也可能在此滋生。
換句話說，引爆流行病的途徑不止一種。流行病的三大因子包括散播傳染原的人、傳染原本身，以及傳染原活動的大環境。一旦流行病已經引爆、失去平衡，一定是事出有因，可能上述三大因子之一，甚至全都產生了變化。我把這三種變化的因子稱少數原則、定著因素及環境力量。
少數原則
我們表面上說，紐約東村一小撮青少年引爆 Hush Puppies 的流行風潮、巴爾的摩市部分社區居民的遷移導致梅毒大流行，其實真正的意思是，在特定的過程及體系內，少數才是關鍵。這個觀念並不算另類，經濟學家不是常講「80／20 法則」，也就是 20 ％的參與者完成 80 ％的「工作」。在大部分社會中， 80 ％的犯罪事件是肇因 20 ％的罪犯、 20 ％的汽機車駕駛人得為 80 ％的交通事故負責、 80 ％的啤酒是被 20 ％的酒客喝掉的。在流行病學中，80／20的原則更明顯：大部分的工作是由極少數的人所完成的。
例如，帕特瑞特曾經分析過科羅拉多州科羅拉多泉的淋病大流行現象。他研究 6 個月內前往公立衛生單位治療淋病的所有病患。他發現，約半數病例來自四個地區，這些地區僅佔全市總人口的 6 ％。在這 6 ％的人口中，半數都曾在同樣六家酒吧內喝酒應酬。帕特瑞特進一步訪查這 678 人，結果發現其中 600 人不是沒有傳染淋病給任何人，就是只把淋病傳染給一個人。這些人被視為非傳播者。其餘 168 人曾經傳染淋病給 2 到 5 個人，他們才是引爆淋病大流行的根源。換句話說，總人口超過十萬人的科羅拉多泉市，會爆發淋病大流行，罪魁禍首是住在四個小社區、經常出沒六家特定酒吧的 168 人。
這些人是何許人？他們和你、我不同。他們每天晚上都外出狂歡，性伴侶人數也高於正常人，一般生活及行為更異於常人。例如， 1990 年代中期，密蘇里州一名外號「老闆」的男子麥克基，經常出沒於聖路易東區的舞廳及溜冰場。他身高超過六呎，長相討人喜歡，而且是溜冰高手，經常令年輕少女為之傾倒。他最中意的對象是 13 、 14 歲的少女。他會買首飾給這些女孩，開著凱迪拉克大轎車帶她們兜風，供應毒品，讓她們飄飄然，然後和她們發生性關係。1995 到 97 年間，他至少和 100 名女子發生過關係，且至少傳染 HIV 病毒（human immunodeficiency virus，人類免疫缺乏病毒，即愛滋病毒）給其中的 30 位，而他在 97 年被不知名的槍手射殺身亡。
無獨有偶，1,500 哩外靠近紐約州水牛城處，在這段期間內也有一名行徑類似「老闆」的男子，在詹姆士市中心招搖撞騙。他的真名是威廉斯（Nushawn Williams），外號則有「臉孔」、「奸巧仔」。被威廉斯騙上手的女友有好幾打，他在市內租了 3 、 4 個公寓，同時又從布朗區走私毒品營生。一位熟悉這件個案的流行病學家坦承，「這個傢伙聰明絕頂，依照他謀生的方式，如果又能夠消遙法外，根本不需要工作。」威廉斯和「老闆」一樣，都是玩弄女子的高手。他會送玫瑰花給女朋友，讓她們為他編髮飾，並且在自己的公寓徹夜狂歡，提供大麻及烈酒。他的性伴侶之一回憶，「我和他一個晚上可以做愛 3 、 4 次，我們一向玩通宵……發生性關係之後，他的朋友也會跟進，大家玩起車輪大戰。」
威廉斯目前正在服刑，據了解，他至少傳染愛滋病毒給 16 位女友。另外《樂隊演奏》（And the Band Played On）這本書中，藍迪．謝爾特（Randy Shilts）曾以冗長的篇幅，討論最著名的第零號愛滋病患。他是法國——加拿大航線的空服員杜加斯（Gaetan Dugas），號稱在北美洲擁有 2,500 名性伴侶，加州及紐約州至少四十起愛滋病例都和他有關。這些人都是流行病突然席捲各地的禍首。
社會流行風潮散布的方式也和流行病一樣，都是一小撮人使力的結果。在社會流行風潮的案例中，不是根據個人的性傾向區分。關鍵在於它們是否容易親近、在同儕之間是否顯得精力旺盛、博學多聞或具有影響力。Hush Puppies 這種軟鞋，如何能從曼哈頓少數追求流行的人士腳下，變成全美各地大賣場都販售的熱門商品？紐約東村和美國中部的流行趨勢有何關聯？根據少數原則的理論，上述特定人士發現這股新的流行趨勢，並且透過自己的人脈、努力、熱情及個性，掀起 Hush Puppies 的熱潮，就像杜加斯及威廉斯這種人能夠傳播 HIV 病毒一樣。
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