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前言 1
重新思考人類在自然界的角色
每週二，洛杉磯加大的精神科都會固定舉辦主題講座，邀請專家針對「臨床相關主題」發表一個小時的演講。八○年代末的一個下午，我在神經精神中心的公告欄看到的一張海報，特別引起了我的注意與不安。公告上說，全國最知名的行為治療師之一將蒞臨演講，主題是她在強迫症（ＯＣＤ）方面極具知名度與影響力的研究，而這正巧是我身為神經精神學者所研究的主題。強迫症的特徵是不斷產生侵入性的思維與強烈的衝動，最典型的例子是清洗（因病人不斷想到骯髒與細菌）以及檢查（因為無法克制的衝動而去檢查電源是否關閉、門是否上鎖等）。我對於演講的內容大致上是了解的──這位演講者向來以運用嚴格的行為主義原則治療精神疾病聞名。說「嚴格」其實還太客氣。在首篇正式宣示行為主義信條的論文裡，亦即行為主義創始人華生（John
B. Watson）於一九一三年的經典論文〈行為主義者眼中的心理學〉（Psychology as the Behaviorist Views It），開宗明義便斬釘截鐵地否定人性，蔑視人類反省的意義，並堅決否定自由意志。華生宣稱：「行為主義者認為人獸無別。」
異於行為主義的療法
其後七十多年來，再沒有一種學科如此忠實堅守其創始者的核心原則。行為主義者無視八○年代以來認知革命逐漸建立聲勢與贏得支持者，仍相信醫生在治療精神疾病（例如恐慌症）時，無須注意患者的內在經驗。行為主義者認為，只要有系統地控制環境因素，任何行為改變都可以達成，就好像人可以利用賞罰訓練鴿子去啄鍵盤。這位演講者忠實地遵循行為主義的原則，主張以一種特殊的方法治療強迫症，稱為「暴露與不反應法」（ＥＲＰ）。
「暴露與不反應法」是行為主義信條的完美實踐。在其典型的治療中，患者幾乎是完全被動地接受治療者提供強度不等的「刺激」。舉例來說，一位患者非常害怕人體的分泌物，因不斷擔憂被感染而無法克制地一直清洗自己，因此治療者便刻意讓他接觸人體的分泌物。患者首先列出各種東西導致的痛苦程度分數，例如碰觸治療師辦公室的門把可能是五十（患者相信有些人上完廁所沒有洗手，而把細菌留在門把上）；碰觸公廁掉在洗臉槽上的紙巾，六十五；汗濕的襯衫，七十五；健身房的馬桶坐墊，九十；排泄物，一百。治療的第一個部分（暴露）是讓患者接觸這些刺激，第二部分（不反應）則是不讓患者做出強迫行為，以前述患者為例，即是清洗；而是等待患者的痛苦回復到暴露之前的程度。在等候期間，患者通常是被動的，但絕非平靜或放鬆。相反的，患者在面對刺激時往往處於強烈痛苦的焦慮中，可能要幾個小時才能恢復。
這套方法的理論基礎──如果勉強找得出來的話──是一種模糊的概念，認為強烈的不安會使症狀「習慣化」，就像一個人剛跳入海水中會覺得冷，但幾分鐘後就習慣海水的溫度一樣。如果患者對這種療法的風險提出疑問，通常會被斥為「意志不堅」，認為這會影響治療效果。然而，有太多例子顯示患者確實承受相當的風險。在美國，有些熱中發展這種技巧的治療者，讓患者用手擦拭公廁的坐墊，然後把手擦遍患者的頭、臉和衣服，或讓患者將尿液擦在身上，或者請患者帶來一張沾有些微糞便的衛生紙，在診療室裡擦在頭和臉上，並要患者在家裡用那張紙擦拭家具。還有些患者被要求連續幾天不能洗手，包括如廁後。
在我看來，這些做法都是極端殘忍而低俗的，而且也沒有必要。同時間，我和洛杉磯加大的同僚巴克斯特（Lewis Baxter）正開始尋找患者來進行另一種療法。這可能是美國第一個針對強迫症研究與治療而發展出的有組織行為治療團體。我們運用當時尚屬革命性的正子斷層掃描（ＰＥＴ）技術，來檢視這種疾病背後的神經機制。當然，這些患者除了參與研究之外，也可因此獲得治療。但我認為這個團體更提供了另一個重要的可能：探討不同療法或組合療法的效果。我們決定同時研究藥物與行為治療的效果。藥物方面我比較沒興趣，然而對於探討不施藥物的心理療法對腦部功能的影響，我感到相當好奇。當時沒有什麼人和我競爭，因為在八○年代末，各大學術機構的研究重心都是藥物，因此我一提議要領導這個行為治療研究，立刻獲得欣然接受。
我愈來愈相信一件事：患者在接受行為治療時，絕對不需要做任何正常健康的人不願意做的事。這個信念對當時的主流行為主義者而言，等於是異端邪說。初步的臨床研究結果更讓我相信，強迫症較好的治療方法是有系統地促發健康的大腦路徑，而不是任由病態行為及其相關的路徑慢慢衰竭，讓患者在焦慮與煎熬之中等待痛苦消失。
我會想要尋求另一種療法，有一部分的原因是對暴露與不反應法深感不安。這種療法的基本原則幾乎完全源自動物行為研究的結果，治療技巧與動物訓練差異不大，完全否定人獸有別並且錯失了發揮人類獨特心理機制的機會。事實上這似乎正是行為主義療法所堅持的，他們以直接將動物研究移植到人類身上為傲，任憑理論的預設凌駕常識判斷。然而暴露與不反應療法號稱有六○﹪到七○﹪的成功率，提出其他療法的人顯然都必須打一場硬仗（多年後我才發現，這個數字並未計入拒絕參加治療的二○﹪到三○﹪，以及參加後退出的二○﹪左右）。
那個下午我走進演講廳時，對演講內容早有預期。不過，我還是很願意直接聽聽這位知名的行為主義者談談她的方法、理論與結果。觀眾坐定後燈光轉暗，演講者以一種充滿使命感的語氣與姿態開始說話。她先解釋診斷技巧──她以發明一種詳細的問卷以確認患者的恐懼、強迫觀念與行為聞名；接著便開始敘述她運用在一位患者身上的治療方法。這位患者開車在路上碰到任何隆起物時，都會感覺像撞到了人，然後便會一再檢查後視鏡，不斷停車下來查看，或開車繞行數小時，焦急地尋找他擔心會躺在那裡流血致死的受害者。她以貫有的自信告訴聽眾，她對這位患者的治療關鍵是：拿掉車子的後視鏡！正如她讓恐懼細菌的患者碰觸馬桶座直到恐懼消失一樣，她讓這位恐懼撞到人的患者開著沒有後視鏡的車，直到患者想去檢查受傷者的衝動「被習慣化」。
我聽了只覺駭然。她竟讓患者陷入如此嚴重的危險，但對她而言這顯然無足輕重。行為主義者普遍認為，在行為治療裡一般的判斷與品味標準都可置之一旁。我感到非常不安，這種行為主義療法是多麼機械化，完全服膺於可疑的教條與唯科學主義；歷史學家巴森（Jacques
Barzun）對於唯科學主義的解釋是：「誤信科學方法必須用在所有的經驗上，且假以時日必可解決所有問題。」試想這種讓患者開著沒有後視鏡的車到處跑的主流治療法，將造成何種結果，想到這裡我簡直無法再聽下去。
但我所聽到的已讓我有所領悟。從那一刻起，我下定決心致力於讓強迫症（及其他心理疾病）的患者免於不必要、不負責、不人道的治療，因為那些專家顯然以忽略患者的感覺甚至意識為榮。一種心理學派的中心思想竟然認為人的意識經驗（亦及心靈）無關緊要，認為人獸無別，這無論從道德或科學上來看，都有嚴重的問題。我決心向世人證明，強迫症的有效治療無須拿掉患者的後視鏡，或強迫他們碰觸骯髒的馬桶，或上廁所後不准洗手，總之，無須強迫他們做任何危險、不衛生或荒謬的事。在走回辦公室的路上，我心想：成功的行為治療無須擱置常識判斷與起碼的禮儀，只要能運用新的科學方法，讓強迫症患者有意願、也有能力積極轉移注意力，就可能幫助他們克服疾病。我直覺我們可能會得到其他的發現：運用新的腦部影像技術證明患者可以有系統地改變腦部功能。我開始相信，意志可以產生力量。如果這個力量可用以改善強迫症患者的生活，或許也可教導他們控制疾病背後的腦部化學反應。
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